Votre suivi de l’infection à VIH et des co-infections VIH, VHB et VHC

information = pouvoir

La majorité des mots du suivi sont dans le glossaire, n’hésitez pas à y revenir. Les informations concernant plus spécifiquement les enfants sont signalées.
Les recommandations actuelles (2008) rédigées par le groupe d’expertEs sous la direction du Pr. Yeni peuvent vous aider ; elles sont revues tous les deux ans. Elles définissent les modalités de la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, mais aussi des personnes co-infectées par une ou plusieurs hépatites virales ( VHB, VHC, VHD). Le constat de cette prise en charge est lourd et difficile, nous devons faire face à une maladie tenace et contraignante au quotidien.
Ceux et celles qui liront ce glossaire s’étonneront peut être de la place prise dans votre suivi par les co-infections VIH-hépatites et donc des hépatites. Il est utile de rappeler que l’hépatologie est devenue une compétence médicale incontournable dans le suivi des séropositifVEs et impératif pour les co-infectéEs. Depuis 2000, de nombreuses études ont permis de mieux comprendre les enjeux hépatiques de la métabolisation.

Le développement de l’hépatite B nous est apparu nécessaire car c’est une maladie complexe, dont les évolutions au long cours sont difficiles à interpréter. L’hépatite B peut avoir de nombreux scénarios de rebonds imprévisibles, son diagnostic et son suivi nécessitent absolument d’être faits régulièrement par un spécialiste hépatologue.

actualité

La question des autotests et des tests rapides reste à l’ordre du jour.
– Concernant les autotests (aucun n’a reçu d’AMM aux Etats-Unis, ni de marquage CE en Europe), ils sont aujourd’hui accessibles via internet et permettent, à partir d’une goutte de sang au bout du doigt (type glycémie) ou à partir de la salive, de connaître le statut sérologique en un délai très court (en quelques minutes). Leur fiabilité s’est considérablement améliorée. La lecture des autotests est rarement faite par unE professionnelLE de santé et peut être sujette à erreur, surtout dans un contexte émotionnel. Leur utilisation en dehors de tout contexte médical rend leur « résultat » d’autant plus risqué qu’elle se déroule sans soutien psychologique et sans prise en charge thérapeutique. Leur usage est déconseillé (avis du Conseil National du sida et du Comité National d’Ethique). Attention : il existe un risque d’utilisation à l’insu des personnes.

– Concernant les tests rapides, il est nécessaire de les intégrer dans le contexte général de la prise en charge de l’infection à VIH. En cas de positivité, une confirmation doit être faite au plus tôt par une prise de sang classique (pour un test ELISA), afin de lever le doute et envisager une mise sous traitement si nécessaire.

parcours à suivre

Peu importe que la date de la contamination soit inconnue et remonte à plusieurs mois ou années, le processus est le même. En cas de dépistage positif, c’est-à-dire de présence d’anticorps anti-VIH dans le sang, un second prélèvement est obligatoire.
Le 1er prélèvement est soumis à trois types de marqueurs utilisés concomitamment :
– Les anticorps anti-VIHVIH, mis en évidence par la technique sérologique de type ELISA, sont détectables 25 à 30 jours après la contamination.
– L’antigène p24 (Ag p24), détectable environ 15 jours après la contamination, disparaît au bout de quelques semaines mais signe par sa présence une infection récente.

Attention : de nouveaux tests de dépistage plus sensibles et plus spécifiques permettent aujourd’hui la détection des anticorps VIH-1 / VIH-2 et Ag p24, ensemble.

– L’ARN-VIH, par amplification génique PCR, peut être détecté 10 jours après la contamination. Il exprime la charge virale quantitative en copies/mL, c’est-à-dire un ordre de grandeur de la quantité de virus dans le sang.
Le 2ème prélèvement, pour confirmer la séropositivité, inclut un test de sérologie de type Western Blot : test permettant de détecter les anticorps spécifiques du VIH dans le sang, par une technique d’électrophorèse spéciale. Les recommandations imposent deux tests avec deux techniques différentes, afin d’affirmer un diagnostic de séropositivité, car il peut y avoir des “faux-positifs”.
Les techniques de mesure de la charge virale et de comptage de CD4, adaptables aux pays en développement, c’est-à-dire moins onéreuses, devraient être accessibles. Faut-il insister sur l’absolue nécessité d’accélérer leur mise à disposition dans les pays du Sud et l’urgence de formation des technicienNEs ?

– Important : dans certaines situations à risque (blessure, viol, rupture de préservatif, partage de seringues, etc.) ou en cas d’exposition des personnels de santé, un traitement préventif de la contamination, appelé traitement prophylactique (TPE) peut être prescrit. C’est une trithérapie antirétrovirale à prendre pendant 4 semaines. Ce traitement doit intervenir dans les 48 heures suivant l’évènement. Il sera encore plus efficace s’il est administré dans les 4 heures qui suivent l’accident et permet d’éviter un nombre important de contaminations,.

Une fois l’infection à VIH confirmée, la décision de traiter et le choix du traitement seront alors discutés. C’est à ce moment que doit être réalisé un génotype viral de résistance ainsi qu’un test de tropisme. La communauté scientifique, au fil des années, recherche le meilleur moment pour initier le traitement antirétroviral. L’éradication du VIH n’étant pas possible aujourd’hui, le traitement une fois mis en place sera poursuivi sur une durée longue, voire indéfinie. En 2008, le rapport Yeni déconseille formellement les interruptions. Il convient donc d’évaluer les bénéfices (amélioration de l’état de santé en général) au regard des inconvénients liés aux antirétroviraux, c’est-à-dire l’observance et les effets indésirables. La décision de traiter est le plus souvent prise en fonction du nombre de CD4, de la charge virale et de l’état de la personne, symptomatique ou non. En 2009, le débat reste ouvert.
– En dessous de 500 CD4, il y a accord sur la nécessité de débuter une thérapie, si la courbe de CD4décline rapidement, même si la personne est asymptomatique.
– A 350 CD4, il faut absolument prendre les antirétroviraux.
– Au-dessus de 500 CD4, si la personne est symptomatique il n’y a pas de raison d’attendre.

Remarque : le débat entre pays pauvres et pays riches concernant la mise sous traitement, ne se situe pas dans le même contexte, ni dans les mêmes systèmes de soins.

Attention : même lors de la primo-infection symptomatique et du stade sida, la mise en route du traitement ne doit pas se faire dans l’urgence. Il faut prendre le temps de la réflexion, se préparer pour obtenir une bonne adhésion au traitement et faire attention au contexte social et médical qui en découle.

Dans le cas d’un dépistage positif, le bilan biologique initial doit comprendre un examen clinique soigné, un bilan biologique (détaillé ci-après) : hématologie, virologie, recherche de co-infections par hépatites, d’infections opportunistes, etc. Pour s’assurer d’une prise en charge complète, certaines explorations supplémentaires doivent être pratiquées : un examen gynécologique avec frottis, une radio pulmonaire, un entretien pour évaluer la consommation d’alcool, de tabac, de psychotropes, les antécédents familiaux d’hypertension, de diabète et enfin la connaissance d’un traitement en cours.
Les consultations régulières, quel que soit le stade d’évolution de la maladie, doivent être complétées par une attention particulière relevant d’un suivi plus large : modifications de la silhouette et du visage, risques cardiovasculaires (électrocardiogrammes périodiques), anomalies de la fonction hépatique et rénale, troubles hormonaux, modes de contraception adaptés, utilisation des modes de prévention etc. Les aspects psychologiques sont primordiaux.
Comme indiqué précédemment lors du bilan initial, mais aussi de manière régulière par la suite, il sera systématiquement ajouté la recherche des infections par les virus VHA, VHB et VHC, sérologique puis virologique si la première est positive. Les données scientifiques et médicales concernant les hépatites B et C conduisent à revoir leur prise en charge et imposent maintenant une concertation et une réelle collaboration entre l’infectiologue et l’hépatologue. Même si la priorité reste le contrôle de l’infection VIH et des rares cas d’hépatites symptomatiques, la décision de traiter l’une ou l’autre, ou les deux pathologies n’est pas un problème simple : avec quelle chronologie ? avec quelles molécules ? en association ou non ?

Ce qui suit est un rappel détaillé de tous les examens qui peuvent être demandés au cours de votre suivi. Certains font partie de la routine, d’autres sont indispensables pour confirmer le diagnostic d’une nouvelle pathologie. Un rendez-vous annuel avec votre clinicienNE est recommandé pour faire une synthèse de votre prise en charge globale.

– Important : les valeurs indiquées sont des moyennes. Tous vos résultats d’examens biologiques doivent être accompagnés de l’indication de la technique utilisée et des normes propres au laboratoire, ainsi que d’un rappel des résultats précédents.

1. hématologie

‹ Un hémogramme, aussi appelé Numération et Formule Sanguine (NFS), regroupe plusieurs dosages, et restera primordial au cours du suivi médical. Il comprend : le nombre d’hématies (globules rouges), le taux d’hémoglobine, l’hématocrite (rapport du volume globulaire au volume sanguin total) et le volume globulaire moyen (VGM).
Une baisse des hématies et/ou de l’hémoglobine (< 10 g /100 mL) témoigne d’une anémie.
Le VGM peut signifier qu’il y a un problème d’oxygénation ou une souffrance hépatique.

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valeurs de référence
hématies => 4 500 000 à 5 700 000/mm3
hémoglobine => 13,0 à 17,0 g/100 mL
hématocrite => 40 à 54 %
VGM => 80 à 100 mm3

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– Le nombre de leucocytes (globules blancs). La formule leucocytaire peut signer une infection s’il y a augmentation des polynucléaires ; le nombre de lymphocytes indique la qualité de la réponse immunitaire (si les leucocytes totaux et le pourcentage des polynucléaires neutrophiles augmentent cela signe une infection bactérienne ou inflammatoire, une diminution indique un problème viral). Dans l’infection à VIH, l’étude des sous-populations lymphocytaires est évidemment essentielle.
Ce rapport témoigne de l’état immunitaire de la personne. Un taux de CD4 inférieur à 200/mm3 correspond à un réel déficit immunitaire.

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leucocytes totaux => 4 000 à 10 000/mm3
polynucléaires neutrophiles => 60 à 65%
polynucléaires éosinophiles => 1 à 2%
polynucléaires basophiles => 0,5 à 1%
lymphocytes => 25 à 30%
monocytes => 6 à 8%
CD4 => 35 à 55% des lymphocytes totaux
soit 500 à 1600/mm3
CD8 => 9 à 37% des lymphocytes totaux
soit 150 à 800/mm3
rapport CD4/CD8 compris entre 1,00 et 4,00.

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Les chiffres indiqués ci-dessus, sont des moyennes qui concernent tant les femmes que les hommes, mais pas les enfants qui ont des résultats trop variables pour être indiqués ici. Chez les enfants, il peut être important de suivre l’efficacité du traitement en se basant sur le chiffre de lymphocytes totaux et le pourcentage de CD4. Lorsque les CD4 sont inférieurs à 20 % et les lymphocytes totaux inférieurs à 1 000/mm3, il y a risque d’échec clinique.

– Les plaquettes sanguines interviennent dans la coagulation, un taux bas de plaquettes peut indiquer un risque hémorragique.

valeurs de référence => de 150 000 à 450 000/mm3

– La vitesse de sédimentation (temps que prennent les suspensions d’un liquide pour se déposer) est augmentée dans les phénomènes infectieux et inflammatoires, du fait notamment de l’augmentation des globulines au dépend des albumines.

valeurs de référence => de 5 à 20mm

Important : La prise de zidovudine doit inciter à une surveillance hématologique régulière en raison d’une [anémie-<mot 448] possible.

2. sérologie

Ce qui concerne le VIH a été évoqué précédemment, dans la partie « Parcours à suivre ».
Concernant les hépatites virales A et B, il s’agit de la recherche qualitative (positive ou négative) et quantitative (dosage) des anticorps pour vérifier si ce taux est suffisant pour avoir un rôle protecteur.
Les examens sérologiques sont également utiles pour rechercher les IST. Depuis plusieurs années, les statistiques indiquent une recrudescence de la syphilis (techniques utilisées : TPHA, VDRL), des infections à chlamydia, à mycoplasmes, des co-infections et des infections opportunistes.
Il est important d’effectuer très tôt une détection des anticorps contre l’agent responsable de la toxoplasmose, des anticorps contre le cytomégalovirus (CMV) et des anticorps contre l’herpès.

– Important : tout épisode d’immunodépression sévère antérieur (CD4 inférieurs à 100/mm3) doit être signalé au moment d’une nouvelle prise en charge, car cela peut entraîner des sérologies ( VHB, VHC, CMV, TB, etc.) faussement négatives.

De même, tous les tests de dépistages peuvent être faussés, lors d’une vaccination récente (celle-ci est donc à signaler).

Marqueurs des hépatites virales

Abréviations : Ac : anticorps, Ag : antigène, Ig : immunoglobulines

hépatite A : recherche des immunoglobulines de type M (IgM) anti-VHA (anticorpsdirigés contre le virus de l’hépatite A), anticorpsdétectables dès l’apparition d’un ictère (jaunisse), puis recherche des anticorpsde type G (IgG) anti-VHA. Le dosage des IgM et des IgG permet ainsi de savoir s’il existe une immunité protectrice (hépatite antérieure ou vaccination).

hépatite B : les Ac anti-HBc (ces anticorps, IgM puis IgG, apparaissent les premiers, ils persistent dans le temps et signent une exposition au VHB. Ils sont dirigés contre l’antigène central du VHB).
– L’Ag HBe est le marqueur de surface du virus, il permet d’identifier un sous-type de VHB appelé virus sauvages.
– Les Ac anti-HBe (anticorpsdirigés contre l’antigène de l’enveloppe du VHB).
– Les Ac anti-HBs (ces anticorpsapparaissent les derniers, ils peuvent confirmer une guérison spontanée ou l’efficacité d’une vaccination. Ces anticorpsprotecteurs sont dirigés contre l’antigènede surface du VHB).

– Important : dès qu’un des marqueurs de l’hépatite B est décelé, il est capital de faire une recherche de l’hépatite D, hépatite qui dépend de la B pour s’amplifier. Si cette recherche est positive, une recherche de la réplication virale du VHD doit être faite (ARN-VHD).

– hépatite C : si la recherche (quantitative) des anticorpspar une technique ELISA de dernière génération est positive, une recherche par PCR (qualitative) est nécessaire, suivie d’une PCR, en cas de positivité. Des tests récents permettent de détecter simultanément les anticorpsanti-VHC et l’antigène de capside du VHC ce qui permet de raccourcir le délai du diagnostic.

– hépatite D ou Delta : la recherche des IgM anti-VHD et les anticorpsanti-VHD totaux (anticorpsdirigés contre le virus de l’hépatite D) permettent le diagnostic d’une hépatite aiguë. Le virus de l’hépatite D ne peut se développer sans celui de l’hépatite B.

– hépatite E : recherche des anti-VHE (anticorpsdirigés contre le virus de l’hépatite E). Cette hépatite E, d’origine asiatique, est en train d’atteindre l’Europe (la France particulièrement) et son dépistage est fortement recommandée pour les femmes enceintes. Elle peut se révéler sous une forme aiguë sévère. Sa transmission se fait par voie oro-fécale.

3. virologie

Les techniques de biologie moléculaire ont un seuil de détection de plus en plus bas. Elles modifient le dépistage et le diagnostic. La meilleure connaissance des mécanismes viraux, de nouvelles stratégies, de nouvelles molécules font que ce qui était valable il y a peu, a changé aujourd’hui. Pour savoir si une personne est porteuse ou non d’un virus, on effectue une recherche qualitative (résultat positif ou négatif). En cas de résultat positif, une recherche quantitative des antigènes est nécessaire par la détection de l’ARN et de l’ADN, ainsi que le génotypage du ou des virus.
En 2009, il existe plusieurs techniques de recherche d’une charge virale :
– La PCR utilisée depuis sa découverte en 1993.
– La PCR-TR, dite charge virale en temps réel, qui permet une détection plus rapide et surtout beaucoup plus fiable quantitativement.
Il existe plusieurs marqueurs de PCR il est donc très important d’utiliser les mêmes techniques réalisées dans le même laboratoire, au cours du suivi. Cette remarque est valable pour toutes mesures virologiques quelles que soient les virus.
Aujourd’hui, toutes les charges virales sont exprimées en UI/mL et en LOG d’UI/mL

– Attention : les ordres de grandeur des valeurs rendues pour une infection donnée ne sont pas les mêmes selon les virus. Les quantités moyennes de copies sont retrouvées dans les proportions de 1 pour le VIH, 10 pour le VHC, et 100 pour le VHB qui réplique le plus fortement. La mesure de la charge virale ne reflète pas à elle-seule l’état clinique et le pronostic d’une personne à un moment donné, car il y a peu de lien direct entre un seuil de charge virale et des symptômes.

Charge virale VIH

Il existe plusieurs types de tests de quantification de la charge virale (arn-VIH). Elle s’exprime en nombre de copies par mL et ceci sur une échelle de 1 à 1 000 000 ou en logarithme (LOG) de ce nombre (sur une échelle de 0 à 6).
Les variations croissantes ou décroissantes de la charge virale peuvent aussi s’exprimer sous forme de 1 LOG, 2 LOG, etc.

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Le LOG est une fonction mathématique telle que
LOG 1 = 0 ; LOG 2 = 0,3 ; LOG 3 = 0,48 ; LOG 4 = 0,6 ; LOG 5 = 0,7 ;
LOG 6 = 0,78 ; LOG 7 = 0,84 ; LOG 8 = 0,9 ; LOG 9 = 0,95 ; LOG 10 = 1 ;
LOG 100 = 2 ; LOG 1 000 = 3 ; LOG 10 000 = 4 ; etc.

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Cette fonction permet de remplacer la multiplication de nombres par l’addition de leur logarithme, car :
LOG (a x b) = LOG a + LOG b.
Exemple : une charge virale de 100 000 copies/mL, équivaut à une charge virale de 5 en LOG. En cas de baisse de 1 LOG, elle correspond alors à 10 000 copies/mL.

– Le seuil de détection des tests actuels est de 50 copies/mL ou de 400 copies/mL. La nature de la technique utilisée doit être indiquée ainsi que le seuil de sensibilité. Le résultat s’interprète en fonction des résultats antérieurs. Parfois une vérification s’impose dans les 10 à 15 jours qui suivent. Une charge virale est dite « indétectable » quand elle est en dessous du seuil de la technique. Un seuil de détection de 1 à 2 copies/mL est possible aujourd’hui.

Charge virale VHB

Le premier marqueur est l’antigène HBs (antigène de surface du VHB), sa présence isolée peut signer une hépatite B aiguë. S’il persiste au bout de 6 mois, il signe alors une hépatite chronique.
Les indications de la détection et de la quantification de l’ADN- VHB sont nécessaires au dépistage puis à l’évaluation et au suivi avec ou sans traitement. La charge virale est exprimée en UI/mL. Des tests ultrasensibles à 20 UI/mL sont disponibles aujourd’hui par PCR en temps réel.
L’antigène HBc (antigène central ou antigène de la nucléocapside du VHB) n’est détectable que dans les hépatocytes, pas dans le sang, il n’est donc pas couramment recherché. Il indique une réplication active dans le foie.
Enfin l’Ag HBe (antigène de l’enveloppe du VHB) est un signe de réplication virale.

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Charge virale VHC

Il s’agit de rechercher la présence d’ADN du virus de l’hépatite C. Si la réponse est positive, une quantification est nécessaire par rt-PCR en temps réel. Les résultats sont exprimés en UI/mL et/ou en LOG d’UI/mL.
L’efficacité des traitements est très variable en fonction du génotype. Il est capital d’identifier les différents génotypes (de 1 à 4), cette exigence devant être indiquée à l’hépatologue au moment du test, car l’efficacité et donc la durée des traitements en dépend (le génotype 1 étant le plus résistant). Dans ce cas, c’est le génotype le plus résistant qui sera pris en compte pour déterminer le type de suivi et de traitement.

Charge virale VHD ou Delta

La détection et la quantification de l’ARN Delta sont nécessaires pour le diagnostic et le suivi d’une hépatite D chronique. Il n’existe toujours pas de traitements spécifiques de l’hépatite D.

Vaccination hépatite

Depuis mars 2005, une conférence de consensus européenne sur le traitement des co-infections VIH, VHC et VHB émet un certain nombre de recommandations pour une prise en charge globale. On y insiste, comme dans le rapport 2008, sur l’importance de la vaccination contre les hépatites A et B chez les personnes infectées par le VIH. Les dernières recommandations du rapport Yeni, confirmées par l’Afssaps sont tout aussi claires : la vaccination contre le VHB des nouveaux-nés et des nourrissons de moins de 18 mois est fortement recommandée, ainsi que pour certainEs adultes (travailleurSEs en collectivité, voyageurSEs dans des pays où l’infection est endémique, usage de drogues, passage en prison, pratiques sexuelles). Il existe en effet deux situations qui incitent à se faire vacciner :
– Les personnes n’ayant pas d’anticorps protecteurs (c’est-à-dire n’ayant pas été en contact avec ces virus).
– Les personnes ayant un taux de CD4 supérieur à 200/mm3.
Les personnes qui ont des anticorps->mot 452], doivent s’en faire prescrire un dosage afin de vérifier s’ils sont réellement protecteurs, car dans certains cas un mode de vaccination particulier (immunoglobulines, etc.) pourra être envisagé.

Environ 60 à 80 % des séropositifVEs au VIH ont déjà croisé l’hépatite B ainsi que plus de 4 millions de personnes en France. C’est le virus le plus transmissible des par voie sexuelle.

4. biochimie

Acidose lactique

La recherche d’une augmentation du taux d’acide lactique sous forme de lactates dans le plasma permet de constater une toxicité mitochondriale. Certains antirétroviraux comportent un risque d’acidose lactique, il convient donc d’être attentif. Le prélèvement doit être fait à jeun, pratiqué sans garrot.

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valeurs usuelles de lactates dans le plasma
0,63 à 2,44 mmol/l, soit 57 à 220 mg/l
au-delà on se trouve dans le cas d’une hyperlactatémie qui nécessite une intervention d’urgence.

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– Il faut noter que le taux de lactates est plus élevé chez l’enfant et le nourrisson que chez l’adulte.

Bilan glucidique

La régulation de la glycémie (taux de glucose dans le sang) est sous la dépendance d’une hormone, l’insuline. Pour dépister un diabète, la mesure de la glycémie se fait à jeun (depuis environ 10 heures), on complète l’examen par la mesure de la glycémie 90 minutes après l’absorption de 75 g de glucose. Au cours du suivi, le dosage de l’insulinémie en parallèle de la glycémie est possible. Il peut être prescrit à une femme enceinte sous traitement antirétroviral, car le risque de diabète est accru pendant une grossesse. La surveillance glucidique est importante en cas de prise de certains traitements, notamment les inhibiteurs de protéase.
– On parle de diabète quand deux glycémies à jeun sont retrouvées supérieures à 1,26 g/L.

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si la glycémie à jeun est :
– Inférieure à 0,70 g/L => hypoglycémie (moins de 3,9 MMOL/L)
– Entre 0,70 et 1,10 g/L => normes (de 3,9 à 6,1 MMOL/L)
– Entre 1,10 et 1,25 g/L => hyperglycémie (de 6,1 à 6,9 MMOL/L)
– Supérieure à 1,26 g/L => diabète (plus de MMOL/L)

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Chez le nouveau-né les valeurs normales sont entre 0,2 et 0,8 g/L soit 1,12 à 4,48 MMOL/L

La MMOL/L est une unité qui permet de compter le nombre de molécules de glucose par litre de sang, au lieu de quantifier la masse de glucose comme le g/L.

Indice d’HOMA

Il permet de calculer le taux d’insulino-résistance ou (résistance à l’insuline) à partir des valeurs de la glycémie et de l’insuline à jeun.

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Formule de calcul du HOMA
glycémie à jeun (en mmol/L) x insulinémie (mcU/m)]/22,5

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Pour une personne ayant une glycémie de 4,5 mmol/L soit 0,82 g/L et une insulinémie à 5mU/L, le HOMA est à 1. L’augmentation de cette valeur, au delà de 3, indique une résistance à l’insuline.

Bilan pancréatique

Ce bilan peut conduire à modifier ou interrompre un traitement comprenant certains antirétroviraux (zalcitabine, didanosine, stavudine). L’augmentation de l’amylase dans le sang et les urines, et de la lipase dans le sang, permet de détecter une atteinte pancréatique. Un dosage des triglycérides et une glycémie à jeun doivent alors être effectués.

Bilan lipidique

Les nombreux troubles métaboliques dus aux antirétroviraux peuvent être mis en évidence par les résultats issus du bilan lipidique. Il consiste en une prise de sang à jeun : l’aspect du sérum doit alors être limpide. En cas de sérum trouble, on peut craindre un bilan lipidique perturbé.
– Il est très important de déterminer le taux de cholestérol LDL, ainsi que de doser les apo-lipoprotéines A et B pour évaluer les risques cardiovasculaires. Tous les résultats sont à comparer avec les résultats antérieurs. Leur interprétation doit se faire sur le long terme.
Les statines prescrites pour faire baisser le cholestérol ont une efficacité rapide, mais les interactions avec les antirétroviraux sont fréquentes. Les fibrates font baisser préférentiellement les trigycérides.
La surveillance au long cours de la tension artérielle (TA) est essentielle pour détecter toute hypertension (HTA) même temporaire, dont la méconnaissance peut avoir de graves conséquences.

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valeurs de référence
des trigycérides < 1,5 g/l soit 1,71 mmol/l
du cholestérol total < 2 g/l soit 5,18 mmol/l
du cholestérol HDL > 0,35 soit 0,90 mmol/ll.
rapport cholestérol total / cholestérol hdl < 4,8.

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– Ce bilan est particulièrement important en cas de prise de la plupart des inhibiteurs de protéase, et d’autant plus nécessaire, que les troubles cardiovasculaires sont en augmentation chez les personnes vivant avec le VIH, cette augmentation à considérer dans le cadre du vieillissement de cette population.

Bilan rénal

Le contrôle du fonctionnement des reins se fait par une mesure de la diurèse (volume des urines sur 24 heures), et par le dosage sanguin et urinaire de l’urée et la créatinine, et par le calcul de la clairance de la créatinine. Il est parfois nécessaire de réaliser ce bilan rénal, avant de démarrer un traitement, comprenant du ténofovir en particulier, ou en cas d’effets indésirables de certains antirétroviraux (amprénavir, delavirdine, emtricitabine, indinavir).

Bilan phosphocalcique

Il correspond au dosage sanguin du calcium, du phosphore, des phosphatases acides et alcalines, et du dosage urinaire du calcium après recueil des urines de 24 heures. Il prend toute son importance en cas de suspicion d’ostéopénie, ostéoporose, ostéosclérose, phénomènes qui prennent une importance de plus en plus grande chez les personnes traitées depuis de nombreuses années. Le dépistage de l’ostéoporose se fait en mesurant la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie.

Bilan hépatique

Il comporte un nombre important d’investigations et d’examens :
– TP => taux de prothrombine ;
– transaminases ASAT et ALAT => leur augmentation indique un risque de cytolyse ;
– bilirubine totale et conjuguée => son augmentation indique un risque de cholestase ;
– phosphatases alcalines (PAL) => leur augmentation indique un risque de cholestase ;
– gamma-glutamyl transpeptidase (gammaGT) => leur augmentation indique un risque de cholestase (à surveiller particulièrement en cas de consommation d’alcool) ;
– électrophorèse des protéines => l’augmentation des gamma-globulines indique un processus inflammatoire ; le taux d’albumine est à surveiller régulièrement dès que la pathologie hépatique est avérée ;
– hémostase avec « un temps de céphaline activé » (test reflétant le temps d’apparition du caillot sanguin, c’est-à-dire l’ensemble des facteurs de coagulation) et taux de prothrombine (temps de Quick) ;
– fer et ferritine => leur augmentation indique un risque d’hémochromatose ;
– acide hyaluronique => son dosage est très augmenté en cas de fibrose ;
– alpha-foetoprotéine => témoin d’une fibrose F3/F4, son dosage reste par ailleurs un marqueur tumoral après une ablation de tout ou partie d’un carcinome.

En cas d’insuffisance hépatique avérée, les facteurs de coagulation synthétisés par le foie, diminuent (taux de prothrombine, fibrinogène, et albumine sérique).

– Marqueurs sanguins de fibrose réalisés par prise de sang

Ces tests (Fibrotest®, Actitest®, Fibromètre®, etc.) sont utilisés par les hépatologues. Ils peuvent être faussés par les processus inflammatoire, il est conseillé pour les séropositifVEs, de réaliser un fibroscan, ou tests d’élastométrie. Il est recommandé de s’assurer de la qualité de leur réalisation et de la cohérence clinique de l’interprétation. En cas de non concordance, la biopsie hépatique est nécessaire et plus particulièrement pour les co-infectéEs VIH-hépatites chez qui les différents résultats sont difficiles à interpréter. Au cours d’un suivi, au moins une ponction biopsique est indispensable afin d’affirmer une valeur seuil.

Le Fibromax® est un test global permettant en une seule prescription et une seule prise de sang de réaliser les différents tests qui suivent, selon le profil de la personne :
– Le Fibrotest® évalue la fibrose à partir du dosage de 5 marqueurs avec un ajustement en fonction de l’âge et du sexe. Les marqueurs choisis sont l’alpha-microglobuline, l’haptoglobine, l’apo-lipoprotéine A, la bilirubine totale et la gamma-glutamyl transpeptidase.
– L’actitest® évalue l’activité nécrotico-inflammatoire des hépatites virales et reprend les mêmes marqueurs que le Fibrotest® mais utilise les transaminases en plus.
– Le Fibromètre® et l’Hépatoscore ont une égale performance.
– Stéatotest® évalue la stéatose hépatique (dépôt de triglycérides dans le foie).
– Ashtest® évalue la stéato-hépatite chez les consommateurs/trices excessifVEs d’alcool (ASH).
– Nashtest® évalue la stéato-hépatite chez les personnes en surpoids et non alcooliques (NASH), résistantes à l’insuline, diabétiques ou hyperlipémiques.
– Il existe d’autres tests d’évaluation de fibrose à partir de marqueurs sanguins, comme le SNIF ou le SNCF.

– Le Fibroscan® (mesure d’élastométrie ultrasonore hépatique)

Cet examen sert à évaluer la fibrose hépatique à l’aide d’ultrasons qui se propagent dans le tissu hépatique. La vitesse de propagation est proportionnelle à l’élasticité du tissu hépatique. Plus le foie est fibrosé, plus il est dur et plus la vitesse est grande. Le Fibroscan® est le seul examen qui permet également un suivi d’évolution de la cirrhose, il se fait en 5 minutes et reste le seul examen totalement non-invasif puisqu’il revient à une échographie particulière.

– La ponction biopsie hépatique (PBH)

Il faut bien sûr en évaluer les bénéfices et les risques (cela reste un acte invasif, une erreur d’échantillonnage est possible, la variabilité d’interprétation dépend des observateurs/trices). Les recommandations indiquent qu’elle est encore utile à toute personne ayant des signes de souffrance hépatique pour prendre les décisions thérapeutiques, et ce malgré l’arrivée des marqueurs de fibrose non invasifs. La biopsie permet d’établir le stade de la maladie hépatique (évaluation du stade de la fibrose et du grade d’activité) quelle que soit sa cause (hépatite virale, infection opportuniste, toxicité médicamenteuse, interaction, prise de stupéfiants, etc.), aussi bien pour les co-infectés VIH/hépatite(s) que les séropositifVEs au VIH seul.
Les dernières études mentionnent que, hors hépatite virale ou usage régulier d’alcool ou de drogues, environ un tiers des personnes vivant avec le VIH ont des troubles de la fonction hépatique tels qu’une élévation des transaminases et une apparition de la fibrose. Il est important de rappeler que le VIH, de nombreux traitements ainsi que plusieurs infections opportunistes peuvent avoir une incidence hépatique.
Suivant la réponse des examens biologiques, de l’évolution de la maladie, de la biopsie hépatique et de l’ancienneté de l’une ou l’autre des infections, la prise en charge peut être très variable d’une personne à l’autre.

– Classification Métavir

Ce score est obtenu en fonction de l’activité (A0 à A3) et de la fibrose (F0 à F4). Au-delà de la cirrhose on utilise alors le score de child pugh.
L’indication de traitement se pose habituellement à partir du stade de fibrose septale (F2) et une activité élevée (A2 et A3). Mais il est important de préciser qu’en cas de co-infection, plus tôt on peut traiter l’hépatite, meilleures sont les chances de réponses et de guérison potentielle, et mieux le traitement hépatique est supporté.

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stade de fibrose
F0 => pas de fibrose
F1 => fibrose portale
F2 => quelques septa
F3 => nombreux septa

grade d’activité
A0 => pas d’activité
A1 => activité minime
A2 => activité modérée
A3 => activité sévère
F4 => cirrhose

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– Classification de child-pugh

Elle définit la gravité d’une cirrhose à l’aide d’un score clinique et biologique et permet de différencier :
– le stade A => insuffisance hépatique légère ;
– le stade B => insuffisance hépatique modérée ;
– le stade C => insuffisance sévère avec cirrhose décompensée.

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les marqueurs utilisés :
bilirubine : en mg/l
albumine : en g/l
ascite : absente, modérée, permanente
taux de prothrombine : supérieur à 50 %
encéphalopathie : absente, modérée, invalidante

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– le score de Knodell

Il reflète l’activité d’une hépatite, il se fait par évaluation histologique sur un prélèvement chirurgical (biopsie) observé au microscope. Il est de moins en moins utilisé, remplacé par le score Métavir.

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Index I => nécrose périportale et nécrose en pont (cotée de 0 à 10)
Index II => nécrose focale et dégénérescence intralobulaire (cotée de 0 à 4)
Index III => inflammation portale (cotée de 0 à 4)
Index IV +> fibrose (cotée de 0 à 4)

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Dosages plasmatiques

Les médicaments antirétroviraux ont des caractéristiques pharmacocinétiques (absorption, distribution, élimination) qui conditionnent leur efficacité. La connaissance de ces propriétés et la connaissance des concentrations plasmatiques vont permettre d’optimiser les traitements. Le dosage des antirétroviraux est nécessaire au début d’un traitement, en cas de modification du traitement, en cas d’échec, en cas de grossesse, en cas d’insuffisance rénales et d’hémodialyse.
Il peut etre nécessaire en pédiatrie.

Bilan hormonal

La TSH (thyréostimuline) est une hormone sécrétée par l’hypophyse qui agit sur la thyroïde et stimule la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Son dosage est demandé dès l’initiation d’un traitement et, ponctuellement, surtout si le traitement comprend un interféron ou de l’interleukine-2.
=> voir aussi Gynécologie.

5. gynécologie

Pour les femmes vivant avec le VIH, un frottis au niveau du col et de l’endocol doit être pratiqué régulièrement, tous les 6 mois, et permet de connaître l’imprégnation hormonale, l’état de la flore microbienne naturelle protectrice, ainsi que l’absence ou la présence d’IST parasitaires ou infectieuses.

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classification des frottis :
classe I et II => frottis normaux ;
classe III => frottis suspect ;
classe IV et V => risque de cancer.

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Certaines lésions du col peuvent être dues au papillomavirus (HPV). En cas de lésions constatées, dues au HPV, une visite chez unE proctologue doit être envisagée pour un examen anal, car ce virus est très transmissible, il peut se propager vers d’autres sites anatomiques.
Avec un cycle ovarien irrégulier, les contrôles de la progestérone, de l’œstradiol, de la FSH (hormone stimulant les follicules), de la LH (hormone lutéinisante) et de la testostérone doit être prescrit.

– Important : la prise d’une pilule oestroprogestative nécessite quelques connaissances préalables. Elle ne doit pas se substituer à une méthode efficace de prévention de la transmission du VIH. Les antirétroviraux modifient le métabolisme lipidique, il est donc important de réaliser des dosages du cholestérol total et des triglycérides car leur augmentation est une contre-indication à la pilule. Enfin il existe des interactions entre la pilule et certains antirétroviraux qui diminuent ou augmentent les concentrations hormonales. Il est conseillé de faire une mammographie tous les 2 ou 3 ans, surtout au moment de la ménopause.

– Prévention : une vaccination contre les infections par les papillomavirus pratiquée avant les premiers rapports sexuels, chez les jeunes filles (entre 10 et 14 ans) est maintenant reconnue comme très efficace. La même recommandation semble valable pour les jeunes garçons.
Chez l’homme, on dose la testostérone biodisponible qui traduirait le plus précocement les phénomènes d’andropause. Les indications de surveillance du papillomavirus sont également à prendre en compte pour les hommes, surtout en cas de rapport anal fréquent.
Une visite annuelle chez le proctologue est recommandée, pour les femmes et les hommes, notamment homosexuels.

– Important : chaque visite médicale doit vous permettre de faire le point complet sur votre état général, sur les éventuelles modifications du traitement (changement de molécules, allégement, interruptions programmées), sur votre régime alimentaire, votre exercice physique, votre sexualité, en un mot de pouvoir parler et d’être écouté.

6. note pédiatrique

Aujourd’hui la plupart des antirétroviraux disponibles existent en solution buvable, mais à peine la moitié ont fait l’objet d’une étude pédiatrique. L’usage pédiatrique est même déconseillé pour certaines molécules (amprénavir, lopinavir), à l’étude pour d’autres (atazanavir, efavirenz, indinavir, tipranavir), ou approuvé (didanosine, nelfinavir, névirapine, zalcitabine, zidovudine) ou en solution (emtricitabine, lamivudine, ritonavir, stavudine). L’usage des autres molécules n’a pas été étudié.
Les formes galéniques ne sont souvent pas adaptées aux enfants. L’exemple le plus frappant est le nelfinavir en poudre : son goût d’abord, l’arôme d’orange ne masque pas grand-chose, pour le nourrisson, il faut en mélanger une grande quantité avec du lait à qui il donne une consistance grumeleuse, c’est sans doute la molécule la plus difficile à prendre.
Malgré des arômes ajoutés aux suspensions buvables (fraise, banane, cerise, raisin, framboise, menthe, barbapapa) certains arrières goûts persistent longtemps comme pour le ritonavir et les traitements restent difficiles à prendre. Il a même été prescrit des formes pédiatriques à des adultes qui ont préféré les arrêter, car difficile à tolérer. Contrairement aux formes adultes, aucune présentation simplifiée n’existe pour les enfants, comme le Combivir® ou le Trizivir®. En 2009, la sortie d’Atripla® est saluée comme une avancée et une simplification, mais il ne pourra pas être prescrit aux enfants du fait de difficultés galéniques ou de quasi-impossibilité de mettre ses composants ensemble sous forme liquide. Ces présentations combinées ne sont accessibles qu’à partir de l’adolescence une fois que le poids recommandé est atteint. Les précautions et conditions d’emploi (être à jeûn, prise dans un repas) sont parfois difficilement compatible avec la scolarité (cantine, horaires, colonie de vacances).
Les études de pharmacocinétique sont délicates chez l’enfant. D’abord, d’un point de vue technique : ces études nécessitent un grand nombre de prélèvements, pour les nourrissons, l’alimentation exclusivement lactée modifie l’absorption de certains traitements, et le métabolisme des enfants varie selon l’âge. Ainsi, durant le premier trimestre de l’enfant, la métabolisation des inhibiteurs de protéase ne peut pas se faire. Très peu de molécules ont donc fait l’objet d’études de pharmacocinétique pédiatriques détaillées : la zidovudine, la lamivudine, le nelfinavir.. Une fois de plus cette dernière molécule illustre la difficulté d’adaptation des doses pour que celles-ci soient correctes : en évaluant des prélèvements chez 12 nourrissons au 15e jour et au 6e mois de traitement, la dose du nelfinavir a été augmentée de 50 % (de 90 mg/kg/jour en 3 fois à 150 mg/kg/jour en 2 fois) ce qui représente une posologie 5 fois supérieure à la dose adulte pour un poids équivalent (750 mg 3 fois par jour). Calquer la prise en charge des adultes sur celles des enfants ne peut donc pas se faire aussi simplement. Actuellement, ce sont les clinicienNEs, les pédiatres spécialiséEs qui réalisent cette adaptation délicate. Parfois, un dosage sanguin de certains antirétroviraux devront être utilisés pour vérifier la posologie.

7. éducation thérapeutique

« L’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend les activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Cela a pour but de les aider (ainsi que leur famille) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie ».
– Définition de l’éducation thérapeutique, par l’OMS en 1998.

Particulièrement développée dans les maladies chroniques comme le diabète ou l’asthme, l’éducation thérapeutique a pour objectif de soutenir l’autonomie de la personne malade. Elle a joué un rôle important pour porter l’adhésion au traitement antirétroviral à un taux très élevé et pour mieux faire prendre en compte la dimension préventive.
Des soignantEs ou des associations de malades peuvent vous orienter vers un programme d’éducation thérapeutique spécifique, selon votre situation et si vous en ressentez le besoin ou simplement la curiosité.

– Rôle des médiateurs et médiatrices en santé

La médiation est une démarche qui facilite la résolution de conflits entre personnes par l’intervention et la neutralité d’unE tiers. Plusieurs champs de médiation sont complémentaires, non plus centrés sur une relation contractuelle ou commerciale, mais sur la qualité de vie en société, comme la médiation sociale, familiale, interculturelle et la médiation en santé.
La médiation en santé publique a une fonction transversale dans les rapports de pouvoir en jeu dans la relation soignantE-soignéE, permettant d’évoluer d’un rapport de « prescripteur/trice vigilantE » face au/à la « malade observantE », vers une relation de co-gestion attentive. Elle vise à une redéfinition des enjeux de pouvoirs adaptés à chaque malade et à chaque médecin. Bon nombre de malades chroniques ne se sentent pas malades avant les complications, c’est pourquoi la médiation en santé publique s’y intéresse en priorité.

=> Voir aussi « Rapport du Groupe d’Experts 2008 sur la prise en charge médicale des patientEs infectéEs par le VIH », sous la direction du Pr Patrick Yeni, chapitre 19 : « Conditions de vie pour un succès thérapeutique », page 371).)