Chroniques de la CROI 2015 -3

Le premier d’entre eux, mardi soir, abordait les impératifs actuels de la prévention et des traitements du VIH.

En particulier, Marie Laga (Institut de médecine tropicale d’Anvers) nous a présenté un topo particulièrement complet sur les infections sexuellement transmissibles. Il n’a certainement échappé à personne que les présentations des résultats de la matinée sur la PrEP comportaient des taux d’infections sexuellement transmissibles de 30% voire plus parmi les participants à ces essais. Aussi ce retour s’imposait.

Dans une première partie historique, Marie Laga présente l’explosion des IST dans les années 60-70 que les commentaires de l’époque associaient à la révolution sexuelle, à l’émergence de la contraception ou encore à la libération gay. L’apparition du sida au début des années 80 correspond à une période de déclin drastique de ces maladies inversement corrèle à la mortalité due au sida. Parmi les questions émergentes de l’époque, celle de savoir si les IST pouvaient jouer le rôle de cofacteur de l’infection à VIH ont fini par être oubliées avec le déclin de ces infections. Au cours des deux décennies qui ont suivi, on a été jusqu’à voir une disparition quasi-totale de la syphilis dans les pays industrialisés. L’herpès simplex est apparu très peu de temps avant le VIH et son développement est quasi concomitant de l’épidémie de sida.

Le tournant de ce déclin se situe autour des années 99-2000. La baisse drastique de la mortalité liée à l’arrivée des trithérapies, le regain de vitalité des personnes vivant avec le VIH et le recul de la peur conduisent à une utilisation moins consistante du préservatif et consécutivement a une reprise des infections sexuellement transmissibles. On l’associe volontiers à une lassitude de la prévention, à l’émergence de nouveaux moyens de rencontre (internet) et a une certaine désocialisation de la communauté gay.

Les nouvelles perspectives ouvertes par la prévention biomédicale, la PrEP, malgré le fait qu’on n’ait pas observé de phénomène de compensation des risques posent clairement la question des IST contre lesquelles elles n’assurent aucune protection. De plus, au plan mondial, on observe des taux très élevés d’IST chez les gays dans les pays à faibles ressources. Il apparait donc plus que jamais nécessaire de promouvoir la santé sexuelle, de favoriser l’information face aux choix proposés, de promouvoir l’accès aux soins et le respect des droits humains.

Les autres présentations sur les risques et les vulnérabilités des gays en Afrique sub-saharienne, l’évolution des comportements face à la prévention et aux traitements ont aussi été d’un très grand intérêt. La présentation d’un représentant de la banque mondiale sur l’impact de la protection sociale et les incitations financières sur la prévention du VIH ont néanmoins laissé l’auditoire quelque peu dubitatif.

Le symposium de mercredi soir, « la prévention du VIH : leçons de la biologie, de la médecine et des législations sur la santé publique » était en quelque sorte une continuité de celui de la veille.

Le résumé des connaissances sur la biologie de la transmission du VIH de Julie M. Overbaugh (Seattle) ne nous apprenait certes pas tant de choses nouvelles. Il mettait surtout en perspective cet état de connaissances avec les données des recherches sur la PrEP dans le sens où ils permettaient de comprendre les raisons pour lesquelles cette proposition de prévention biomédicale a des limites et des contraintes : différences entre transmission sexuelle anale et vaginale, préférence pour certaines cibles virales plus que d’autres.

Christophe Frazer (Imperial College, Londres) s’est plus intéressé à ce que les études phylogénétiques peuvent apporter à la prévention. Certes la phylogénétique est une science un peu ardue pour qui n’est pas habitué. Il s’agit de l’étude des génomes. Appliquée au VIH, cela permet de mesurer l’évolution en comparant les séquences d’ARN et de caractériser la parenté entre souches à la fois en termes de similitude plus ou moins grande mais aussi en termes de temps d’évolution. Mais pour produire des résultats intéressants elle nécessite du temps et d’immenses bases de données. Elle est aussi une science récente puisque les outils permettant l’analyse de génomes entiers en grand nombre n’est possible que depuis un passé récent.

Les principaux résultats que Christophe Frazer nous a présenté sont le résultat de l’analyse des virus des 17006 personnes séropositives des Pays-Bas parmi lesquelles 10161 sont issus de contamination par relations sexuelles entre hommes. Ces analyses ont montré dans un premier temps qu’il existait notamment 91 chaines de contamination majoritaires dans les virus des hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes, 1 seule chaine regroupant 66% des virus de contamination chez les usagers de drogue par voie intraveineuse. Ce que l’analyse dynamique montre, c’est que les chaines récemment apparues sont celles qui connaissent le développement le plus puissant. En combinant l’ensemble de ces données, il est alors possible de déterminer d’où proviennent les nouvelles infections. Elles sont, selon ce schéma issues a 69,2% de personnes non dépistées, à 23,7% de personnes dépistées mais non suivies et donc à 6,1% d’origine de personnes séropositives médicalement suivies. Sa remarque par rapport à ce résultat dans le contexte des études PrEP a été de dire qu’au moins 60% de ces contaminations auraient pu être évitées si la moitié des personnes récemment infectées avaient fait usage de la PrEP.

Plusieurs projets multinationaux comme le projet européen BEEHIVE (incluant le centre de référence du VIH de Tours en France) et d’autres devraient prochainement déboucher sur ce même type d’analyse a beaucoup plus grande échelle.

Pour la journée de jeudi, dernier jour de la conférence, nous examinerons d’autres résultats et d’autres perspectives d’une part sur la question des comorbidités chez les personnes séropositives, une question essentielle en regard du vieillissement de la population des personnes séropositives, d’autre part les résumés et commentaires de la discussion thématique « le TPE, vous vous souvenez ? » et enfin, last but not least, les perspectives dans le traitement du VHC avec l’arrivée des thérapies efficaces.