A la CROI, choisir et payer la note

La santé a un prix

Rochelle Walenski, harvardienne, est chez elle à Boston. Elle a décidé ce matin de nous donner une leçon d’économie avec cette présentation magistrale dès 8h30 du matin : « coût-efficacité dans le VIH : comprendre la valeur des choses dans un monde aux ressources limitées ». Le coût-efficacité, ce que ce n’est pas, commence-t-elle. L’objectif n’est pas de mettre un prix en dollars sur la vie, « coût-efficace » ne veut pas dire « bon marché », pas plus que « économiser », mais ça a bien à voir avec la valeur de l’argent. Le coût-efficacité, c’est le bénéfice rapporté au coût d’une intervention, une sorte de retour sur investissement. Il se mesure à l’aide de deux variables, le coût d’une mesure en monnaie (euro, dollar, autre…) et l’efficacité estimée en années de vie gagnées (YLS) ou en années gagnées ajustées à la qualité de vie (QALY), deux valeurs estimant le bénéfice pour les personnes concernées par l’intervention réalisée. Le rapport coût/efficacité exprime donc l’effort nécessaire pour gagner de la vie ou de la qualité de vie. Autrement dit, plus il est faible, plus l’intervention est coût-efficace.

C’est après que les choses deviennent politiques, lorsqu’on pose la question : « combien les américains sont-ils prêts à payer pour une année de qualité de vie gagnée ? » Un exemple pour être plus parlant : le CDC (veille sanitaire aux Etats-Unis) considère qu’à 1% de prévalence du VIH dans un groupe de population, il est efficace de dépister cette population tous les 5 ans. Mais attention, coût-efficace ne signifie pas abordable : dépister la population tous les 5 ans permet de diagnostiquer 46000 nouveaux cas pour 2,7 milliards de dollars. Les valeurs sont obtenues par la science mais la décision appartient aux politiques : est-on prêt à y mettre le prix. Quelques exemples.

Monsieur Dupont est séropositif. Il atteint 350 CD4/mm3. On estime que, sans traitement, il atteindra 47 ans pour un coût de prise en charge de 59 790 dollars. Si on lui donne un traitement par zidovudine + lamivudine + efavirenz, sa vie devrait être prolongée jusqu’à 79 ans pour un coût de prise en charge de 94 290 dollars. Coût-efficacité : 13 000 dollars par année de qualité de vie gagnée. A 47 400 dollars de PIB par habitant aux Etats-Unis, la mesure est considérée comme très efficace.

Dans les pays à ressource limitée, le PIB par habitant n’est pas comparable. Il est d’environ 5700 dollars en Afrique du Sud. Le choix actuel de suivi des séropositifs est de réaliser un bilan (Compte de CD4 et charge virale) tous les six mois et d’initier un traitement en dessous du seuil de 200 CD4. Espérance de vie : 70 ans, coût annuel : 4 400 $. Si l’on veut faire mieux, il faut savoir qu’un suivi ne comportant que le compte de CD4 et démarrant le traitement en dessous de 350 CD4 permettrait une espérance de vie de 73,7 ans pour un coût de 3 650 $ ce qui représente un rapport coût-efficacité de 110 $ par année de vie gagnée. Dans les mêmes conditions, mais en ajoutant la mesure de charge virale, l’espérance de vie est de 75,7 ans, le coût de 4550 $ et donc le rapport coût-efficacité de 5400 $ par année de vie gagnée. Enfin, pour un haut standard de soins, suivi (charge virale et compte de CD4) tous les 3 mois, démarrage du traitement en dessous de 350 CD4, l’espérance de vie est de 75,9 ans et le coût de 5790 $. Mais le rapport coût-efficacité passe alors à 101 300 $ par année de vie gagnée, très élevé pour une amélioration très faible.

En prévention c’est un peu la même chose. Mais le résultat est parfois plus pertinent lorsqu’il est exprimé en coût par contamination évitée. Il en est ainsi des études de coût-efficacité de la circoncision en Afrique sub-saharienne qui, selon les modèles employés, s’échelonnent de 170$ par contamination évitée sur dix à vingt ans (Bertrand Auvert et coll. 2008 / Afrique du Sud) à 2210 $ par contamination évitée sur dix ans (Gray et coll. 2007 /Ouganda).

Selon la chercheuse américaine, les limites de ces études sont importantes. La règle établie par l’Organisation mondiale de la santé qui considère que l’intervention est coût-efficace lorsque son rapport est inférieur à trois fois le PIB par habitant et fortement coût-efficace lorsqu’il est en dessous du PIB par habitant a comme principal écueil de présumer que le coût d’une vie de pays riche est bien supérieur à celui d’une vie de pays pauvre. Ainsi, alors que le PIB par habitant du Botswana est de 7500 $, il n’est que de 300 $ au Malawi, un pays de la même région. Peut-on imaginer pour autant que les besoins de santé de part et d’autre des frontières ne soient pas les mêmes ? Si la dépense à réaliser concerne le pays lui-même, ce système est concevable. En revanche, lorsqu’il est fait appel à un financement extérieur comme celui du fonds mondial, la référence au PIB des pays ne semblent plus du tout appropriée. La comparaison entre des mesures de coût-efficacité n’est pertinente que si elles concernent le même type d’intervention.

En conclusion, l’évaluation d’un rapport coût-efficacité est un outil utile et intéressant d’arbitrage en santé publique. Mais il ne doit pas être considéré comme une règle absolue, seulement comme un indicateur parmi tant d’autres.

iPrEx, la session spéciale tant attendue

La salle est pleine. Depuis l’annonce le premier décembre dernier des tout premiers résultats d’efficacité de cette étude de prophylaxie pré-exposition (PrEP) tout le monde attendait la suite, des résultats plus détaillés. Après un rappel des résultats principaux par Bob Grant, l’investigateur principal d’iPrEx, neuf présentations sur cette thématique ont suivi sous la houlette du maître de cérémonie, Selim Abdool Karim, l’investigateur principal d’un autre essai de prévention biomédicale à l’honneur en 2010, l’essai CAPRISA 004.

Les deux premiers résultats concernent des études de la mesure de densité osseuse chez les participants aux études de PrEP. En effet, chez les séropositifs prenant du tenofovir, on sait que ce produit peut induire une décalcification osseuse plus ou moins importante. Dans l’étude PrEP de San Francisco, il a été mesurée une réduction de 0,7% (vertèbres) à 1% (col du fémur) après 24 mois de prise de tenofovir. Dans l’essai iPrEx, une sous-étude a concerné les participants de cinq villes de quatre continents réunissant en tout 500 personnes et montre exactement le même résultat que celui de San Francisco. Ces valeurs, plutôt faibles, sont très inférieures à celles constatées au démarrage d’un traitement chez les séropositifs. Par ailleurs, ce phénomène se produit en général pendant les premières semaines de traitement et ne s’amplifie pas par la suite.

Un résultat très attendu était celui concernant l’adhérence au traitement dans iPrEx considérée comme un facteur limitant l’efficacité de l’intervention. Le dispositif de l’essai a permis de confronter les déclarations des participants aux mesures de concentration de produit dans le sang. Une faible concordance entre ces deux relevés a été ici plus détaillée, concluant que la déclaration d’une bonne adhérence que traitement concernait la majorité des participants mais ne reflétait que très peu l’exposition au médicament, la déclaration d’une faible adhérence était plutôt rare et prédictive d’une exposition nulle au traitement. Enfin, les données déclaratives manquantes étaient aussi prédictives d’une absence d’exposition au traitement. Ces résultats montrent qu’il est nécessaire d’établir un climat de confiance et de franchise vraiment partagé dans ce type d’essai, ce qui n’est pas forcément une habitude des chercheurs.

L’analyse des concentrations intracellulaires des médicaments des participants à iPrEx a été menée dans un sous-groupe de personnes avec succès. Elle révèle des valeurs en moyenne de 50% à 60% de la concentration normalement attendue lorsque l’adhérence au traitement est maximale, la comparaison ayant été effectuée dans cette étude avec un groupe de séropositifs utilisant le même traitement. Les facteurs associés à une bonne détection des médicaments sont l’appartenance au site US, l’âge, la déclaration de rapports sexuels récents.

Dans certains cas de personnes contaminées par le VIH malgré l’utilisation du truvada en prophylaxie dans iPrEx, les chercheurs ont mis en évidence des virus résistants. Les résistances ont été évaluées tant pas test génotypique que phénotypique dans la mesure du possible, les charges virales étant parfois trop faibles pour le permettre. Les principales mutations recherchées étaient celles conférant une résistance aux deux composantes du traitement utilisé, K65R, K70E (tenofovir) et surtout M184V (emtricitabine). L’étude a surtout montré que ces mutations étaient réversibles et qu’après l’arrêt du traitement ayant servi à la prophylaxie, le virus redevient sensible aux antirétroviraux utilisés dans l’étude.

La session s’est conclue sur deux études de coût-efficacité de la PrEP, l’une destinée à évaluer son intérêt économique en Afrique du Sud, l’autre destinée à rechercher la meilleure stratégie économiquement parlant dans les couples sérodifférents. Si la première conclue à un intérêt économique intéressant pour peu que l’efficacité de l’intervention soit à la hauteur de l’enjeu, la deuxième montre à quel point les économistes sont capables d’influencer le débat. Il s’agissait, en effet, d’étudier dans un couple sérodifférent à quel stade d’évolution de la maladie (compte de CD4) de la personne séropositive est-il plus économique de passer de l’utilisation d’une PrEP chez le séronégatif au traitement antirétroviral chez le séropositif, 200 CD4, 350 CD4 ou 500 CD4. L’analyse conclue sur un intérêt de prolonger la PrEP plutôt que la mise sous traitement à 350 CD4 du séropositif mais précise que les comportements préventifs dans le couple peuvent considérablement influencer le résultat, la PrEP apparaissant préférable dans les couples à haut risque de transmission. Se risquera-t-on à une interprétation de ce résultat dans un langage plus trivial ? Si un couple n’utilise pas de capotes, les données économiques privilégient la protection du séronégatif au détriment de l’espérance de vie du séropositif. Le dilemme de « la capote ou la vie » revisité par les économistes.