Prévention gay : méthode Ogino

Le 14 décembre 2009, France Lert et Gilles Pialoux remettaient au ministère de la santé la version définitive d’un rapport qui leur avait été commandé sur de prétendues nouvelles approches de prévention. Alors que les messages dits de « réduction des risques sexuels » fondés sur une approche probabiliste du risque de transmission du VIH chez les gays divisent les associations depuis leur première expérimentation en France en 2001, on espérait de ce rapport qu’il permette de clarifier les termes d’un débat confus sur la pertinence et la place de tels messages dans la lutte contre le sida.

Or, les auteurs du rapport ont d’emblée choisi d’axer leur travail en faveur d’une approche dite de « réduction des risques sexuels » sans véritable discussion sur sa pertinence dans le contexte de l’épidémie gay en France et sans analyse réelle des lacunes des dispositifs de prévention existants.

Passage en force !

En annonçant le 27 novembre « les grandes orientations » du plan national de lutte contre le sida pour 2010-2013, Roselyne Bachelot-Narquin paraissait entériner, en matière de prévention, une approche dite « de réduction des risques sexuels » en laissant supposer qu’une telle orientation aurait fait l’objet d’un accord de la part de l’ensemble des associations.

Cette proposition étant issue du rapport qui venait de lui être remis dans une version dépourvue d’argumentaire le jour même, Roselyne Bachelot-Narquin en adoptait donc les orientations sans même l’avoir lu. Surtout, sans même que ses conclusions aient pu être débattues par l’ensemble des acteurs et actrices de la lutte contre le sida et les personnes concernées.

Il y a donc tout lieu de penser que ce rapport n’était qu’un prétexte pour imposer l’adoption d’une politique de réduction des risques sexuels en France. Un tel passage en force ne pourrait que continuer à faire controverse entre les associations et dans la communauté.

Comme peu d’associations se sont réellement exprimées sur le sujet, pendant plusieurs années, la discussion sur les messages dits de réduction des risques sexuels (RDRS) est essentiellement apparue comme une opposition entre Aides et Act Up-Paris. Il nous semble qu’une telle question, parce qu’elle engage de manière directe l’avenir de la prévention et de notre communauté, mérite pour le moins un débat plus large qui doit dépasser les seules associations de lutte contre le sida en impliquant au premier chef les personnes concernées. Disons le clairement, pour nous le débat n’est pas clos.

Une confusion soigneusement entretenue

D’après la définition qu’ils en donnent, les auteurs du présent rapport appellent réduction des risques, l’ensemble des moyens qui agissent de façon suffisamment efficace sur un maillon des processus qui conduisent à des contaminations. Ces derniers engagent tant des aspects comportementaux que des déterminants sociaux, les mécanismes biologiques de l’infectiosité, de la vulnérabilité ou encore la nature des actes pour réduire le taux de transmission du virus du sida. La réduction des risques engloberait donc tout à la fois l’utilisation du préservatif, le traitement post-exposition, des interventions sociétales ou comportementales, la lutte contre les discriminations, la question de la charge virale communautaire ou le recours au dépistage.

Au titre d’une telle définition, nous pourrions affirmer qu’Act Up-Paris serait favorable à la réduction des risques sexuels puisque l’association a notamment revendiqué et obtenu l’accès aux traitements post-exposition, défend l’intérêt du dépistage ou de la charge virale pour réduire la transmission du VIH dans la population, etc.

D’ailleurs, notre association est au moins d’accord avec le contenu du rapport jusqu’à la page 138... On sera même gré aux auteurs d’avoir mené un important travail de revue bibliographique et de formuler des recommandations qui rejoignent pour la plupart des revendications que nous portons depuis plusieurs années.

C’est qu’à la vérité, ce rapport rend assez mal compte des oppositions qui ont véritablement nourri le débat associatif sur l’opportunité de messages dits de réduction des risques notamment dans la communauté homosexuelle où, du fait de l’incidence élevée et de la forte prévalence, le risque est plus élevé qu’ailleurs. Cette discussion a été brouillée par une confusion soigneusement entretenue autour de la notion de réduction des risques et la construction d’oppositions caricaturales entre les soi-disant tenants du « tout capote » ou d’un supposé « risque zéro » et une prétendue approche compréhensive des partisans de la réduction des risques. Des oppositions que ce rapport semble loin d’épuiser.

Il nous semble que le débat ne porte pas à proprement parler sur le fait d’être pour ou contre la réduction des risques (ce qui relèverait pour le moins de la stricte idéologie) mais plus précisément sur le fait de savoir si des messages fondés sur une approche probabiliste du risque de transmission du VIH peuvent présenter une réelle pertinence pour réduire l’épidémie. Il concerne la validité de tels messages adressés au niveau individuel, leur articulation avec la promotion de l’emploi du préservatif lors des pénétrations, leurs conséquences éventuelles sur l’évolution des prises de risque et leur place dans une stratégie globale de lutte contre le sida.

De ce point de vue, ce rapport fait d’après nous l’économie des principales questions soulevées par des messages basés sur une approche probabiliste du risque de transmission.

Quelle est la validité scientifique de la RDRS ?

Les messages de réduction des risques sexuels consistent à transposer des informations, d’ordre statistique, concernant la probabilité de transmission du VIH à l’échelle individuelle. Ils se fondent sur une hiérarchisation du risque associé à des pratiques sexuelles susceptibles de transmettre le VIH (être actif ou passif, avoir un rapport non protégé avec un partenaire qui a une charge virale indétectable, etc.) ; ces pratiques n’en demeurent pas moins toutes potentiellement contaminantes.

Si cette hiérarchisation peut avoir un sens à l’échelle épidémiologique, elle pose problème au niveau individuel compte tenu de l’importance du caractère multifactoriel de la transmission du VIH. Tous ceux qui furent un jour infectés par le VIH l’ayant toujours été à 100%. Il n’est d’ailleurs pas inutile de rappeler que dans l’étude de Jin abondamment citée à l’appui des recommandations, plus des 2/3 des personnes infectées l’ont été au cours de rapports assimilables à des pratiques de réduction des risques…

Ainsi, ce qu’Act Up-Paris conteste ce n’est pas la démarche qui consiste à se dire qu’il faille partir des pratiques ou de la situation dans laquelle les personnes se trouvent pour les amener à prendre moins de risque mais le problème de la validité individuelle des messages employés.

La dimension co-factorielle de la transmission du VIH.

Ce problème devient d’autant plus sensible lorsque l’on aborde la question des co-facteurs de la transmission du VIH. Alors que le rapport affirme dans ses principes que la question du VIH est indissociable de celle des IST, on s’étonne de l’absence de mention de l’herpès pour ce qui concerne la charge virale, ou de l’absence de réelle prise en compte de leur diffusion à l’échelle de la communauté. Comment gérer l’hétérogénéité de la susceptibilité individuelle d’acquisition du VIH ou encore l’évaluation du risque dans un contexte de primo-infection ?

Pour répondre aux problèmes posés par l’inadéquation d’une vision fondée sur l’échelle de risque, les auteurs du rapport avancent l’hypothèse d’un score de risque. Percevant bien toute la difficulté de mise en oeuvre d’un tel score, et soulignant l’extrême difficulté de sa mise au point, ils ne s’y aventurent pas. D’ailleurs comment établir un tel score alors qu’il dépend également du partenaire (car on est toujours au moins deux lors d’un rapport sexuel) ? Pourtant cela n’empêche pas le rapport de recommander la promotion de messages de réduction des risques dont la validité individuelle est, du propre avis des auteurs, contestable.

Garantir une information complète

La détermination du niveau de dangerosité de telle ou telle pratique sexuelle en l’isolant de son contexte est pour le moins trompeuse, voire mensongère. Il s’agit d’une information partielle qui ne permet pas aux personnes de disposer de tous les éléments pour élaborer un choix éclairé.

Entendons-nous bien. Affirmer que ces messages sont contestables, cela ne signifie pas refuser de communiquer sur des connaissances actualisées concernant le risque de transmission (nous le faisons depuis des années et allons encore le développer avec un projet de vulgarisation et d’empowerment des gays sur la recherche préventive). Mais c’est avoir l’exigence de délivrer une information complète aux personnes concernées.

Réduire le risque ou réajuster ses pratiques ?

On a vu ces dernières années se développer des fausses croyances sur le risque de transmission du VIH qui prennent souvent la forme de petits arrangements avec le risque. Aussi, il y a peut-être deux manières d’aborder l’information sur l’hétérogénéité du risque de transmission par la promotion :
– de messages de réduction des risques conçus comme une alternative au préservatif.
– d’une information permettant de réajuster ses pratiques en fonction de la réalité du risque de transmission.

Alors que le préservatif est censé rester le socle de la prévention, cette dernière voie est la seule qui garantisse une réelle articulation des messages de prévention. C’est la démarche qui avait été retenue en Australie, il y a quelques années. Étonnamment, une communication de ce type mise en oeuvre en France a été censurée après quelques mois de diffusion.

Peut-on promouvoir des messages de réduction des risques sans entraîner une augmentation des prises de risques ?

Est-il possible de promouvoir des messages de réduction du risque sans entraîner une augmentation des prises de risque ? C’est là sans doute la véritable difficulté posée par les messages de réduction des risques. La perception du risque est généralement subjective et chacun sait que l’adoption de comportement préventif est directement liée à cette appréciation du risque.

Le rapport écarte l’idée d’une désinhibition d’un revers de main. Pourtant l’enjeu est de taille puisqu’il s’agit bien aujourd’hui de pouvoir tirer parti du bénéfice des traitements pour réduire l’épidémie ou de préparer l’arrivée de nouveaux outils biomédicaux de prévention dont l’efficacité a toutes les chances d’être partielle. À ce sujet une modélisation hollandaise a clairement établi comment l’augmentation des prises de risque avait totalement annihilé le bénéfice que l’on pouvait attendre des traitements dans la communauté gay.

Finalement tout en prétendant que le préservatif doit rester le socle de la prévention, le rapport met la priorité sur les messages de réduction des risques et réoriente la prévention vers une logique biomédicale qui passe outre une grande part de la dimension comportementale et collective de l’épidémie dans notre communauté.

Nous refusons de nous résoudre à devoir nous contenter de gérer l’épidémie alors que nous disposons pour la première fois peut-être de réelles opportunités pour l’endiguer dans notre communauté. Au lieu de se contenter d’accompagner les prises de risque, tirer tout le bénéfice des traitements et d’un renforcement du dépistage suppose de mettre la priorité sur le maintien et le renforcement des comportements préventifs. Ceci en particulier chez les séronegs qui restent aujourd’hui les plus nombreux et pour lesquels nous n’avons qu’un souhait, qu’ils partagent habituellement : le rester !

Où sont les séronègs ?

L’ensemble des propositions contenues dans ce rapport sur la prévention paraissent essentiellement centrées sur les séropositifs. Il ne fait aucun doute pour nous que les besoins des séropositifs en terme de qualité de vie sexuelle sont loin de trouver aujourd’hui des réponses. Nous sommes également persuadés qu’une meilleure qualité de vie sexuelle contribuerait au renforcement de la lutte contre le sida.

À bien des égards, on peut dire que le discours sur la réduction des risques sexuels a largement été promus par des séropositifs pour se dédouaner des risques qu’ils peuvent faire prendre à autrui en n’utilisant pas le préservatif.

Depuis des années, on focalise sur les séropositifs. Mais en matière de prévention, l’enjeu est pourtant d’abord d’éviter que des séronégatifs ne se contaminent. Jusqu’à preuve du contraire, ils restent encore les plus nombreux et se protègent encore massivement malgré un érodement des comportements préventifs. Qui se préoccupe réellement des séronegs ? De les conforter dans leurs comportements préventifs ?

Nous pensons que la promotion de messages de RDR est en réalité peu compatible avec un renforcement de l’autonomie des séronegs dans la négociation du safe sex. Les gays séronégatifs sont déjà soumis à une extrême pression pour ne pas utiliser le préservatif. A bien des égards ces messages apparaîtront comme un prétexte supplémentaire.

Il convient également de ne pas se méprendre sur le potentiel ségrégatif de ce choix.A l’heure où certains font la promotion du sérotriage et nous proposent l’usage des auto-tests dans le simple but de baiser sans capote, on peut s’attendre à une marginalisation progressive des comportements préventifs.

Où sont les associations ?

Même si le rapport affirme que la prévention gay doit être une priorité, il passe à côté d’un constat essentiel. Il n’y a presque plus de prévention gay en France. Comment se contenter aujourd’hui des seules brochures de prévention plus ou moins répétitives. Comment ne pas faire le constat d’un manque criant d’intervenants sur le terrain ou sur le web ?

La prévention gay a longtemps reposé sur la mobilisation volontaire de la communauté. Ces dernières années, aucune réflexion n’a été menée dans les associations pour faire face à la baisse de la mobilisation.Tandis que les associations se sont professionnalisées, les postes créés ne sont pas venus remplacer l’absence d’acteurs sur le terrain. Finalement le principal problème avec ce rapport c’est qu’il conforte l’inversion des priorités auxquelles on assiste depuis plusieurs années en France dans la prévention. La réduction des risques sexuels semble avoir pour objet principal d’accompagner les comportements de ceux qui ont délibérément choisi de ne pas se protéger alors même qu’ils sont le plus souvent déjà séropositifs. Dans ce contexte il est peut-être temps qu’émerge une parole de séronegs sur la prévention.