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Qui peut participer à cet essai ?

150 femmes enceintes de 5 à 6 mois (20 à 24 semaines d’aménorrhée), infectées par le VIH-1, n’ayant pas d’indication de traitement antirétroviral pour elles-mêmes, c’est-à-dire avec un taux de lymphocytes supérieur ou égal à 350/mm3 et une charge virale inférieure à 30 000 copies/mL et n’ayant jamais été traitée par antiprotéase.

L’inclusion dans cet essai est associée à la participation à l’enquête Périnatale Française ([EPF - ANRS CO1-mot1790]). Les futures mères devront bénéficier d’une prise en charge de sécurité sociale. En cas de diabète non équilibré ou de risque d’accouchement prématuré, la participation à l’étude n’est pas possible.

Quel est l’objectif de l’essai ?

Il s’agit d’étudier l’efficacité virologique d’une monothérapie de lopinavir/ritonavir (Kalétra®) après 8 semaines de traitement, la tolérance clinique et biologique, le passage transplacentaire pendant la grossesse, dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH.

Les recommandations du Rapport Yéni (2006) préconisent un traitement antirétroviral (une trithérapie dès le 6ème mois) pour toute femme infectée par le VIH en cas de grossesse. Le but principal de la prévention de la transmission du VIH est d’obtenir une réduction maximale de la charge virale plasmatique et même de se passer sans risque d’une césarienne programmée. Mais il existe des risques de toxicité des INTI, chez la mère (toxicité mitochondriale) et chez l’enfant (génotoxicité par interaction avec l’ADN humain, nucléaire ou mitochondrial). Le constat de ces risques a été fait dans la cohorte française (EFP) et dans la cohorte américaine WITS (Women and Infants Transmission Study).

Quels sont les critères d’évaluation ?

Le principal critère de jugement est le pourcentage de mères du groupe monothérapie ayant une charge virale inférieure à 50 copies/mL après 8 semaines de traitement. Les critères secondaires sont le pourcentage de mères ayant une charge virale inférieure à 50 copies /mL à l’accouchement, le pourcentage de celles ayant des souches virales présentant des mutations de résistances un mois après l’arrêt du traitement. Le critère essentiel final est le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant.

Comment se déroule l’essai ?

Les mères sont réparties en deux groupes : 100 dans le groupe de monothérapie (traitement) et 50 dans le groupe de trithérapie (contrôle), dans 24 maternités. Le suivi est de 28 semaines (16 semaines avant l’accouchement et 12 semaines après) pour les mères et de 2 ans pour les enfants.

– Groupe traitement : lopinavir/ritonavir (Kaletra®) 400 mg/100 mg en 2 comprimés par jour.
– Groupe contrôle : lopinavir / ritonavir (Kaletra®) 400 mg/100 mg en 2 comprimés par jour + lamivudine/zidovudine (Combivir®) 300 mg/150 mg en 2 comprimés par jour.

A 8 semaines de traitement et 34 semaines d’aménorrhée (34 SA), un contrôle de la charge virale est fait dans les 2 groupes.

A 34 SA, en cas de charge virale de plus de 200 copies/mL, les traitements sont modifiés : trithérapie dans le groupe traitement, adaptation du traitement dans le groupe contrôle.

A 36 SA, en cas de charge virale supérieure à 200 copies/mL, une césarienne programmée est recommandée. Pendant l’accouchement, le traitement est poursuivi accompagné d’une perfusion de zidovudine ; après, le traitement est arrêté pour les mères et la zidovudine est donné aux enfants pendant 6 semaines.

Deux sous-études seront réalisées : l’une pharmacologique chez 10 mères de chaque groupe à la 8ème semaine durant une hospitalisation de jour et une chez les enfants afin d’évaluer la toxicité des INTI sur l’ADN mitochondrial et nucléaire fœtal, à l’aide de prélèvements sur le cordon ombilical et d’une échographie cardiaque à 1 mois et 12 mois.

Notre avis

L’Enquête Périnatale Française (EPF) date de 1986, c’est l’une des cohortes VIH mère-enfant les plus anciennes et numériquement la plus importante avec plus de 10 000 couples mère-enfant inclus depuis son ouverture. L’hypothèse de l’essai repose sur la possibilité de contrôler la réplication virale en fin de grossesse avec une monothérapie d’antiprotéase, donc une simplification du traitement recommandé en France tout en évitant les risques de toxicité des INTI pour la mère et l’enfant. Un certain nombre de garanties rendent cet essai plus sûr : un traitement maternel initié deux semaines plus tôt que d’habitude, son adaptation en cas de faible efficacité, une analyse intermédiaire après les 50 premières inclusions pourra aboutir à l’arrêt de l’essai si nécessaire. De plus la durée du suivi de l’enfant est importante. Cet essai associé à d’autres études pourrait changer les recommandations de prise en charge dans le cadre de la transmission materno-fœtale.

Qui contacter ?

– Investigateur principal : Dr Roland Tubiana, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris XIII,
01 42 16 01 71
– Permanence d’Act Up : mardi, mercredi, jeudi, de 9h à 13h, 01 49 29 44 82