Act Up-Paris

ANTIRÉTROVIRAUX ET EFFETS INDÉSIRABLES

2013-02-10T16:17:00Z

Nous vous proposons, en pièce jointe, le tableaux des antirétroviraux mis à jour en octobre 2012. Vous y trouverez les traitements VIH et hépatites (B et C), leurs effets indésirables les plus fréquents et les associations contre-indiquées ainsi que des recommendations et commentaires permettant à chacunE une meilleure connaissance des traitements existants.

Retrouvez ce tableaux mis à jour dans "Protocoles", notre bulletin d'information thérapeutique pour les personnes vivant avec le VIH.

Les antirétroviraux contre le VIH, le VHB et le VHC détaillés dans les tableaux suivants appartiennent aux 6 classes définies ci-dessous.

INNTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse : classe thérapeutique d'antirétroviraux agissant au niveau de la transcriptase inverse du virus. Ils bloquent la transcriptase en se fixant sur le site actif de cette enzyme et l'empêchent de fonctionner.

INTI et INTtI : inhibiteur nucléosidique et nucléotidique de la transcriptase inverse : classe thérapeutique d'antirétroviraux agissant au niveau de la transcriptase inverse du virus. Les analogues nucléosidiques et nucléotidiques sont des composés de synthèse, utilisés dans les traitements contre le VIH et les hépatites. Ils ressemblent aux nucléosides (ou nucléotides) naturels, lesquels s'associent pour former l'ADN de chaque cellule. Les analogues nucléosidiques et nucléotidiques bloquent la transcriptase inverse l'empêchant de s'intégrer dans l'ADN cellulaire.

IF : inhibiteur de fusion : classe thérapeutique d'antirétroviraux capable d'empêcher la fusion entre l'enveloppe du VIH et la membrane cellulaire. La fusion se fait entre le complexe de deux glycoprotéines de l'enveloppe virale (gp120/gp41), et les récepteurs des cellules cibles (CD4 et co-récepteurs CCR5 ou CXCR4).

IE : inhibiteur d'entrée : classe thérapeutique d'antirétroviraux capable d'empêcher l'attachement du VIH à la membrane cellulaire au niveau des récepteurs CD4, puis de fusionner et de pénétrer dans la cellule. Ils se divisent en trois groupes : les inhibiteurs de liaison au récepteur CD4, les inhibiteurs des co-récepteurs CCR5 et CXCR4 et les inhibiteurs de fusion.

II : inhibiteur d'intégrase : classe thérapeutique d'antirétroviraux capable d'inhiber une enzyme spécifique du VIH, appelée intégrase, nécessaire à sa réplication.

IP : inhibiteur de la protéase (aussi appelés antiprotéases) : classe thérapeutique d'antirétroviraux ayant pour cible la protéase du virus, enzyme qui participe à la synthèse des protéines virales à l'intérieur de la cellule. Lorsque celle-ci est bloquée, les nouveaux virus produits sont défectueux et ne peuvent plus infecter de nouvelles cellules.

La pharmacovigilance en France

2012-11-20T17:38:11Z

Lors de 86ème RéPI, Effets indésirables pas si secondaires, Bernard Delorme, chef de l'unité d'information des patients et du public à l'[ANSM*, a présenté le système de pharmacovigilance. Son intervention pédagogique est retranscrite ci-dessous, ainsi que les questions et réponses auxquelles elle a donné lieu.

Qu'est ce que la pharmaco-vigilance ?

La pharmacovigilance est un recueil des effets indésirables. On a tendance à employer le terme d'effets indésirables, puisqu'en pharmacovigilance on relève les effets nocifs, mais il ne faut pas oublier que le terme « effets secondaires » est intrinsèquement lié à l'action du produit. Dans certains cas, il y a des effets secondaires qui sont bénéfiques. C'est le cas, par exemple de l'aspirine utilisée pendant des siècles comme antipyrétiques (anti-fièvre), anti-inflammatoire, et dont on s'est aperçu ensuite qu'elle pouvait être aussi un excellent antiplaquettaire, mais ce sont plutôt des exceptions.

La pharmacovigilance est née de catastrophes et de crises sanitaires. La plus marquante et celle qui a vraiment jeté les bases de ce type de surveillance à la fin des années 60, c'est celle de la thalidomide qui a donné lieu à un système de pharmacovigilance mis en place par l'OMS, puis en France en 1973.

Les différentes étapes de la pharmacovigilance par rapport à la vie du médicament

La première étape est une phase de screening (tests) des molécules, où ce qui priment ce sont les exigences technologiques, c'est-à-dire que le médicament soit efficace sur tel mécanisme pathologique, tel virus, telle bactérie, etc.

Ensuite, c'est la phase des essais cliniques, où on essaie de répondre à des exigences médicales, donc de traitement. Cette phase s'arrête à la mise sur le marché du médicament, lorsque les essais cliniques permettent d'avoir un dossier qui évalue aussi bien l'efficacité que les risques du médicament. C'est là que commence la vraie vie du médicament qui va se limiter à la phase habituelle de commercialisation, c'est-à-dire les 10 ans de protection d'un brevet, mais qui peuvent être étendus. Là on est vraiment dans des exigences, qui ne sont plus des exigences techniques, ni des exigences strictement médicales, mais des exigences de santé publique.

Pourquoi cette surveillance après la mise sur le marché ?

Même si les études se sont attachées à évaluer un rapport bénéfices/risques, cela reste toujours incomplet parce que les essais ont été réalisés dans des milieux un peu particulier : le milieu des essais cliniques est fermé, avec des critères d'inclusion et d'exclusion très surveillés. De ce fait, certaines populations ne peuvent pas y participer et le nombre de participants est limité. Même si maintenant on voit couramment des dossiers d'AMM qui comprennent plusieurs milliers de participants, quand on passe à la phase de vraie utilisation, c'est 30 000, 100 000, voire des millions d'utilisateurs qui sont concernés. De plus les essais cliniques sont par nature limités dans le temps, puisqu'ils sont faits pour déboucher sur une AMM, il n'y a donc pas le recul d'utilisation tel qu'on l'a lorsque le médicament est sur le marché.

Par conséquent, la définition de la pharmacovigilance c'est l'ensemble des techniques d'identification, d'évaluation et de prévention. Ce sont ces signaux qu'il faut interpréter, un continuum jusqu'à la prise de décision, un signalement à suivre. Il faut garder en perspective qu'elle ne permet pratiquement jamais d'avoir de dénominateur, c'est-à-dire que l'on va avoir X effets indésirables mais on n'aura jamais le dénominateur que cela représente par rapport à la population générale. Pour cela, il faut des essais spécifiques, des essais cliniques pour vraiment établir une fréquence très précise. Cette phase est aussi une phase de prévention, qui doit permettre la réalisation de travaux complémentaires. On va par exemple effectuer une vraie étude épidémiologique avec un groupe contrôle ou témoin par exemple.

Il y a enfin la phase de prise de décision, c'est-à-dire l'action qui découle de l'identification d'un signal. Ce sont des réponses gradées en fonction de l'importance et de la gravité du signal.

La première étape, c'est de modifier l'information de base qui est contenue dans le résumé des caractéristiques du produit, autrement dit le dictionnaire VIDAL, qui est à la disposition des médecins et la notice du médicament, qui est le reflet de l'information stricte donnée au médecin.

Ensuite, il faut vraiment avoir à l'esprit les restrictions de prescriptions d'utilisation, qui sont une arme assez particulière que l'on utilise en pharmacovigilance. Ces conditions de prescription et de délivrance, concernent notamment l'inscription sur la liste des substances vénéneuses. C'est gradé, ça va de la prescription par les médecins généralistes ou spécialistes, jusqu'à l'extrême, la prescription dans des conditions particulières, dans l'exigeance et l'obligation d'une information complète du malade. C'est un cas extrême, mais ça arrive de plus en plus.

Ensuite, il y a des mesures qui peuvent être vraiment techniques, comme la modification d'un conditionnement. C'est le cas par exemple du Di-Antalvic qui a été récemment retiré du marché. En France nous avons été relativement épargné parce qu'il était conditionné sous forme de blisters, contrairement aux pays anglo-saxons où on utilise beaucoup le pilulier, qui permet d'être avalé facilement par poignée. C'est tout bête, mais ça a une importance fondamentale.

Quand on est arrivé à ces mesures et qu'on voit finalement que le signal persiste, cela implique une révision du « bénéfices/risques ». C'est une question d'intérêt thérapeutique, on doit alors recalculer l'analyse bénéfices/risques faite lors de la mise sur le marché, aussi bien au niveau de la France que de l'Europe. A l'extrême, cela peut déboucher sur la mesure d'arrêt de commercialisation ou de retrait du marché.

Autre élément à prendre en compte et qui découle d'une crise internationale, c'est le plan de gestion des risques. C'est venu du scandale de l'anti-inflammatoire Vioxx commercialisé à la fin des années 2000. Dès le début on avait des suspicions d'effets cardiovasculaires, on avait des bases théoriques, des bases pharmacologiques pour le suspecter mais on en n'avait pas la preuve en clinique. Après cette crise on s'est demandé comment prévenir les accidents qu'on suspecte mais qui n'ont pas été mis en évidence lors des essais cliniques. C'est cela, la notion de plan de gestion des risques. On met en place un ensemble de mesures, dès la commercialisation de toute nouvelle substance active avec une surveillance spécifique et on va s'attacher à aller chercher les signaux pour lesquels on a quelques suspicions. On va également faire des enquêtes spécifiques, voire demander au fabricant (puisqu'on lui demande lors de son dépôt d'AMM les mesures qu'il compte prendre) de mettre en place des études spécifiques qui sont parfois des prolongements des études déjà fournies pour l'AMM ; et également faire des études de prévention : quand on suspecte fortement un effet, de prendre des mesures qui sont susceptibles de les minimiser, ne serait-ce que par une bonne information du patient.

C'est une étape qui a été vraiment importante puisqu'il n'y avait plus une scission entre la phase des essais cliniques et le passage à la pharmacovigilance classique.

Je vous rappelle que le système de phar-macovigilance se situe maintenant dans un environnement européen. Il y avait différents types de médicaments, parmi les dix mille spécialités qui sont commercialisées en France, et un grand nombre sont des médicaments qui ont été enregistrés en procédure franco-française. Mais de plus en plus de molécules, en particulier les molécules innovantes, arrivent par l'Europe, c'est-à-dire qu'elles sont évaluées par l'ensemble des pays membres de l'Union Européenne. Il y a généralement deux co-rapporteurs, et ensuite la commercialisation impose une vie commune pour ce médicament dans l'ensemble de l'Union Européenne.

En pratique, en quoi consiste la pharmacovigilance ?

Pour les professionnels de santé (à savoir les médecins prescripteurs, les prescripteurs "occasionnels" comme les chirurgiens dentistes ou les sages-femmes, mais aussi les infirmières et les pharmaciens, dispensateurs du médicament) c'est une obligation pour tout effet indésirable grave ou inattendu.

Qu'est-ce qu'on entend par effet grave ou inattendu ?

– L'effet grave peut mettre en danger la santé de la personne, entraîner une hospitalisation ou un décès.

– L'effet inattendu, c'est celui dont on n'a pas la notion, ni dans le RCP, ni dans la notice. Donc un effet qui n'avait pas été identifié lors des essais cliniques, ou dans les éventuelles modifications survenues ensuite au cours de la vie du produit.

Comment les professionnels de santé les déclarent-ils ?

A l'aide d'un formulaire Cerfa, un peu long à remplir mais on y cherche quatre notions absolument indispensables :
le notificateur (la personne qui a identifié l'effet indésirable), les caractéristiques du patient, le produit suspecté, ce qu'il s'est passé de façon succincte.

A partir de ces quatre éléments, on peut déjà prendre en compte un certain nombre de signaux. En ce qui concerne les notifications faites par les professionnels de santé, on peut considérer que pratiquement les deux tiers des signalements proviennent de l'hôpital. La part de la ville est extrêmement faible, par exemple 9% sont déclarés par des généralistes, les pharmaciens en déclarent 15% (ils sont plus nombreux, mais il y a dans ce pourcentage les pharmaciens hospitaliers). Il y a d'autres professionnels de santé, et dans un certain nombre de cas, les malades eux-mêmes.

La particularité du système français, c'est l'existence de centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV), c'est une spécificité qui permet une certaine proximité géographique, avec un réseau qui permet d'améliorer l'évaluation et l'expertise. Si un centre de pharmacovigilance reçoit un signalement, il peut contacter plus facilement le médecin du CHU ou du territoire géographique proche. Ce sont aussi des centres de renseignements à la disposition des professionnels de santé et des malades eux-mêmes.

Il y a plusieurs pistes de recueils des effets indésirables, mais cela converge vers une seule base. Par exemple les médecins ont la possibilité de déclarer les effets indésirables aux laboratoires pharmaceutiques, c'est en parallèle du circuit des CRPV, il existe donc une remontée des effets indésirables par les laboratoires pharmaceutiques. Tout cela est consolidé par une base européenne qui est gérée par l'Agence Européenne du Médicament mais la finalité c'est que tout converge vers une seule base, quelle que soit l'origine du signal.

En ce qui concerne le malade, il est impliqué depuis pas mal d'années dans le développement de la déclaration des effets indésirables. De nombreuses réflexions ont été menées, tant au niveau français qu'européen. En France, il y a eu notamment avec les associations de lutte contre le sida un certain nombre d'expérimentations menées avec l'AFSSaPS et qui ont permis l'identification de décalages existants entre ce qui était observé par les professionnels de santé suite à la prescription de traitements antirétroviraux, et ce qui était rencontré par les malades eux-mêmes.

De la même manière qu'avec la crise du Distilbène®, il y avait à chaque fois une analyse des signaux qui était le fait d'associations de patients. C'est ce qui a inciter l'Etat à organiser cela de manière plus transversale, avec la collaboration des associations et un groupe spécifique qui s'est mis en place pour réaliser une étude. Une vingtaine d'associations très variées (personnes atteintes de maladies osseuses/ articulaires, maladie de Parkinson, maladies rares, accidents, etc.) est rentrée dans cette étude et a colligé via une fiche expérimentale. Cela a démarré en 2006, on a rentré 200 effets indésirables. On s'est arrêté volontairement à 200, et ce qu'on a pu constater c'est que finalement un petit nombre de cas étaient déjà signalés, même s'il s'agissait de cas relativement graves. Mais une très grande majorité (60%) des évènements indésirables qui nous étaient signalés, étaient des évènements qui répondaient aux critères de gravité, présentés plus haut, mais qui finalement avaient échappé au système de pharmacovigilance.

On a également observé qu'au niveau de la qualité du remplissage, près de 20% des déclarations étaient quasiment l'équivalent de ce qu'on peut retrouver dans une fiche de déclaration faite par un professionnel de santé.
Ensuite, un deuxième évènement nous a permis de mesurer l'efficacité de cette déclaration des évènements indésirables : la pandémie grippale H1N1 de 2010, qui n'a heureusement pas été la pandémie que l'on attendait, mais qui a quand même donné lieu à l'administration d'antiviraux et surtout une vaccination à large échelle.

On a mis en place immédiatement le même système de déclarations qu'on avait utilisé avec les associations de malades et on a eu une remontée des évènements indésirables sous forme de notifications. Il y a eu quand même 4 500 déclarations d'évènements indésirables suite à cette vaccination contre le H1N1. Et un cinquième des déclarations ont été directement faites par les usagers avec là aussi un profil qualitatif extrêmement proche de ceux que les professionnels de santé ont remonté .

Enfin, le dispositif a été formalisé l'an dernier, et inscrit dans la Loi HPST, le principe était posé, et les décrets d'application ont été signés en Juin 2011. On trouve sur le site internet de l'Afssaps/ANSM.

On est loin de penser qu'on est arrivé au bout du chemin avec cette déclaration, mais elle a le mérite d'avoir été formalisée, de pouvoir la rendre opérationnelle tout de suite mais il est bien évident qu'elle peut être améliorée techniquement. On s'achemine vers un portail de déclarations, où l'on pourra faire des déclarations électroniques, en ligne. Tout cela avec comme objectif de converger vers un système national de pharmacovigilance. D'autres mesures sont mises en place au niveau européen, puisqu'une directive prévoit que tous les Etats européens proposent à terme un portail de déclaration. Toutefois, on a tout à fait conscience que cette déclaration, nécessite un accompagnement des malades, il faut qu'ils soient sensibilisés à la nécessité de déclarer les effets indésirables et aux enjeux que cela représente. Il y a toute une démarche didactique qui est encore à faire. Et nous pensons, et c'est encore une spécificité française, que les associations ont un rôle particulier à tenir justement dans l'accompagnement des malades et l'éducation à la possibilité de déclarer les effets indésirables. Cette possibilité a été inscrite dans la loi, non seulement pour les malades eux-mêmes, mais aussi pour les associations de malades.

Question de la salle : Par rapport aux chiffres de déclarations des effets indésirables, on dit souvent qu'il y a une sous-notification de ces effets indésirables, est-ce que vous avez des chiffres un peu plus précis ?

Bernard Delorme : J'imagine que vous parlez de l'étude que je vous ai montrée, l'étude pilote. Ce n'était pas du tout l'objectif. Le quantitatif n'était pas l'objectif, l'idée était de voir en pratique comment on pouvait mettre en place la déclaration directe par les malades et autant que possible une évaluation de la qualité.

Sur le problème de la sous-notification, c'est un problème très général, la très grande majorité des déclarations, qui sont au nombre de 20 000 par an, provient des professionnels de santé. Vous avez vu qu'à travers l'origine des déclarants, on ne correspond pas du tout à la population médicale (les médecins généralistes sont très sous-représentés). Il y a donc probablement des freins qui sont liés à la pratique de ville, peut-être à une moindre sensibilisation, c'est moins facile. On a très souvent mis en avant la différence de perception sur l'aspect qualitatif ; il est très net parfois même dans la tête du médecin que les effets indésirables qui ne remontent pas sont considérés comme intrinsèquement liés au produit. Je prendrai l'exemple des anticoagulants. Une personne qui fait une hémorragie, on voit très bien que toutes les hémorragies sous anticoagulants ne nous remontent pas. Globalement, on n'a jamais de dénominateur, du coup il n'est pas possible de faire une évaluation très précise. Néanmoins au travers des études épidémiologiques qui ont pu être menées, on situe cette fourchette entre 8 et 10% seulement de signalement par rapport à la réalité des effets indésirables. Cela peut paraître ridicule, néanmoins encore une fois, l'originalité de la pharmacovigilance, c'est de récupérer des signaux, et de faire des analyses tout à fait pertinentes sur ce pourcentage qui peut paraître infime. Et également de disposer de signaux précoces. C'est une des pistes importantes d'évolution de la pharmacovigilance. Dans le cadre de la pandémie grippale, par exemple les usagers des vaccins ont fait des déclarations en même temps que les professionnels de santé. C'était vraiment sur une période de temps relativement courte, et en l'occurrence ce fut une pharmacovigilance relativement « pauvre » avec peu d'effets indésirables liés à ces vaccins. Mais s'il y avait vraiment eu un signal, on aurait pu espérer qu'il y ait eu une remontée un peu plus précoce de la part des patients.

Question de la salle : Les professionnels de santé ont donc la possibilité de faire une déclaration soit à l'ANSM, soit aux laboratoires pharmaceutiques. Mais est-ce que l'on peut avoir la certitude que toutes les informations faites aux laboratoires soient transmises par eux à l'ANSM ? Y a-t-il en ce moment une réflexion de l'ANSM vis-à-vis des médecins généralistes ?

Bernard Delorme : Ce n'est pas un cas isolé, en France, la sous-notification est plutôt la même que dans tous les pays européens. En ce qui concerne la notification par les professionnels de santé, et cela a été pointé lors des Assises du Médicament, il est certain que leur formation initiale ne les sensibilise pas suffisamment à l'intérêt de la pharmacovigilance. Je pense que cette année, les médecins généralistes ne pourront plus ignorer l'existence d'un formulaire puisqu'il est dans le Vidal, mais il y a encore une sensibilisation à faire auprès de tous les professionnels de santé.

Sachez qu'il y a des inspections, que le système est extrêmement cadré, qu'il existe une directive de pharmacovigilance citée plus haut, et dans laquelle il y a tout un chapitre sur les bonnes pratiques de pharmacovigilance qui s'appliquent aux fabricants. Et il a été mis en place une inspection du système par des inspecteurs de l'ANSM spécialisés dans ce domaine. De surcroît la récente loi de renforcement de la sécurité du médicament a accentué les sanctions, c'est-à-dire que maintenant, si pour une raison ou pour une autre, il est mis en évidence un défaut de signalement par un laboratoire, non seulement on lui demande de redresser ses dysfonctionnements, mais en plus on peut le sanctionner financièrement.

Le compte-rendu de cette réunion est disponible sur notre site

Tout savoir sur les reins

2007-11-13T14:18:00Z

L'infection VIH qui, reste en premier lieu une atteinte du système immunitaire, peut également altérer certains tissus, en particulier le cerveau, les muscles, les os et les vaisseaux sanguins mais aussi certains organes comme le foie, les poumons ou le cœur. Cette altération peut être directement le fait du VIH, celui d'un autre agent pathogène ou bien encore être due à une atteinte cancéreuse, puisqu'il est établi que cette infection favorise la survenue de certains cancers. Cependant, depuis l'avènement des multithérapies, on sait aussi que la prise au long cours d'antirétroviraux peut provoquer des atteintes des différents tissus et organes du corps humain. Parmi les organes ciblés par le VIH et/ou les antirétroviraux, le rein ne fait hélas pas exception : il semble alors utile de faire le point sur ce sujet.

Ce dossier présente dans un premier temps la structure, le fonctionnement et le rôle du rein. Vient ensuite une description des principales atteintes rénales. Le problème de l'atteinte rénale chez les personnes vivant avec le VIH y est abordé en commençant par la principale affection rénale directement causée par le VIH, l'HIVAN. La troisième partie de ce dossier est consacrée aux effets secondaires rénaux dus aux antirétroviraux, détaillés classe par classe. Enfin des informations sur la toxicité rénale à long terme permettra de faire le point des précautions à prendre et de la conduite à tenir chez les personnes souffrant d'une maladie rénale aiguë et nécessitant un traitement antirétroviral.

Anatomie

Souvent comparé à un simple filtre, le rein a des fonctions plus complexes. Les données biologiques, éclaireront ensuite la présentation du fonctionnement et des principales atteintes rénales rencontrées au cours de l'infection par le VIH.

Les reins sont constitués d'environ un million de néphrons, l'unité fonctionnelle de cet organe. Chaque néphron est formé de deux parties : un long tube appelé tubule, à l'extrémité duquel se trouve le glomérule. Le glomérule est composé d'un amas de capillaires qui entourent une tige, l'axe mésangial et la capsule de Bowman. Le tubule ou tube urinifère est quant à lui constitué de trois segments : tube proximal, segment grêle de l'anse de Henle et tube distal. Signalons également la présence du tissu intersticiel qui forme la trame de soutien entre les néphrons.
Le rein est par sa fonction particulièrement bien vascularisé par des artères se divisant en artérioles et finalement en réseau très dense de capillaires, ceux-là mêmes qui constituent en partie le glomérule. Le débit sanguin au niveau du rein est particulièrement élevé puisque d'environ 72 litres par heure.
Comme nous le verrons plus loin, glomérule, tubule, système de vascularisation sanguine et tissu intersticiel peuvent être le siège d'altérations à l'origine de différentes maladies du rein.

Fonctionnement du rein

L'urine est produite en deux étapes : la première se déroule au sein des glomérules et génère l'urine primitive, qui est ensuite profondément remaniée au niveau des tubules où certaines substances sont excrétées alors que d'autres sont réabsorbées. Les tubules reçoivent ainsi une quantité proche de 180 litres par jour. Or, le volume quotidien de l'urine finale est, normalement, de 1 à 2 litres. Par conséquent, une fraction importante des substances est nécessairement réabsorbée : l'eau, mais aussi les protéines. De même, le glucose, les phosphates, le sodium, le potassium et le calcium sont en partie ou presque totalement, réabsorbés au cours du passage dans les tubules. D'autres substances, notamment l'urée, la créatinine, l'acide urique sont aussi excrétées/réabsorbées dans une proportion variable propre à chacune. Par ailleurs, en permettant l'excrétion de l'ion hydrogène et en réabsorbant le bicarbonate, dont il participe également à la régénération, le rein contrôle directement l'acidité du sang. C'est ce qui explique qu'une atteinte rénale majeure peut parfois déclencher une acidose lactique. Le rein participe aussi à l'élimination de beaucoup d'autres déchets de l'organisme, comme les médicaments et leurs métabolites qui se fait aussi par voie urinaire grâce au rein. En définitive, les reins remplissent trois rôles essentiels : ils débarrassent le sang de ses déchets par le biais de l'urine ; ils régularisent les quantités d'eau et de divers minéraux indispensables au bon fonctionnement de l'organisme ; enfin ils produisent des hormones qui contrôlent d'autres fonctions de l'organisme. D'ailleurs, de nombreux autres organes dépendent des reins pour leur bon fonctionnement.

Dysfonctionnement rénal

Très souvent, en cas de maladie du rein, une analyse de sang et/ou d'urine indique le problème : la concentration des substances dont l'élimination / réabsorption est rénale sera effectivement modifiée. On peut ainsi, suivant l'atteinte rénale, constater une augmentation de la concentration urinaire de créatine (créatinurie), de protéine (protéinurie), de glucose (glycosurie) ou d'aminoacide (aminoacidurie). On peut aussi observer la présence d'éléments sanguins dans les urines tels que les hématies (hématurie) ou les leucocytes (leucocyturie). Enfin, en cas de maladie rénale, certains éléments peuvent être présents dans le sang en concentration anormalement faible ; citons le phosphate (hypophosphatémie) et l'urée (hypouricémie). Des tests simples, par bandelette urinaire, prise de sang et mesure de la pression artérielle (car une tension élevée accélère l'évolution d'une maladie du rein sous-jacente) permettent de contrôler le bon fonctionnement des reins. D'installation sourde et insidieuse, l'atteinte rénale peut très souvent rester silencieuse, c'est-à-dire sans symptôme. En revanche, en cas de maladie rénale avérée, et selon la gravité, on pourra observer des symptômes aussi variés que, par exemple, hypertension artérielle, urine excessivement mousseuse, gonflement au niveau des yeux, des mains et des pieds, maux de têtes, nausées et vomissements, maladie respiratoires.

Prévenir sur le long terme

2007-11-13T10:27:00Z

Les troubles rénaux étant assez fréquents chez les personnes vivant avec le VIH, la prévention d'une évolution vers une atteinte rénale chronique est par conséquent essentielle.

Deux rôles principaux, joués par les antirétroviraux doivent être considérés : leur toxicité rénale à long terme, mais aussi leur place dans la survenue d'une atteinte rénale permanente faisant suite à un épisode aigu. Le diagnostic de toxicité rénale due à un traitement antirétroviral est facilement évoqué lorsqu'une personne est victime d'un trouble rénal aigu. Cependant, les troubles rénaux chroniques sont également fréquents chez les personnes vivant avec le VIH et, par conséquent, la toxicité rénale des antirétroviraux peut être sous-estimée comme origine d'une néphropathie. Il est donc essentiel de prendre en compte une toxicité rénale à long terme insidieuse des antirétroviraux dans la progression d'atteintes rénales. Pour cela, il est indispensable d'initier des études à long terme. La nécessité de telles études est renforcée par les études de sécurité réalisées avec l'indinavir qui montrent qu'une partie des personnes traitées, victimes d'un épisode rénal aigu, ne retrouvent jamais, à l'issue de celui-ci, une fonction rénale de base. De tels résultats renforcent l'idée de dommages rénaux définitifs après un épisode rénal aigu imputable à une trithérapie.

Quand la maladie rénale précède la prise d'antirétroviraux

Lorsqu'un traitement antirétroviral doit être initié chez une personne vivant avec le VIH ayant une atteinte rénale préexistante associée ou non au virus, deux aspects cliniques sont à prendre en compte. Premièrement, pour chacun des médicaments prescrits, le médecin doit estimer le risque d'effets secondaires provoqués par l'accumulation des antirétroviraux et de ses métabolites, dans la mesure où ceux-ci vont être moins facilement éliminés par voie urinaire en raison du dysfonctionnement rénal préexistant. Deuxièmement, le praticien doit envisager la possibilité d'une aggravation de l'atteinte rénale due aux antirétroviraux. Il y a là un risque de cercle vicieux : le dysfonctionnement rénal préexistant provoque l'accumulation anormale des antirétroviraux dont la toxicité rénale potentielle peut aggraver l'atteinte rénale de départ. Ces craintes ont malheureusement été confirmées par un cas concret qu'il est intéressant de relater. Il s'agissait d'une personne, âgée de 49 ans et présentant une atteinte rénale caractérisée par une vitesse de filtration glomérulaire beaucoup trop faible. Cette personne a été admise dans un service d'urgence pour une acidose particulièrement grave accompagnée d'une atteinte rénale aiguë. Cette hospitalisation d'urgence intervenait quelques semaines après un changement de traitement avec introduction de didanosine, sans adaptation de la dose pour tenir compte de la vitesse de filtration glomérulaire réduite, et ce malgré le dysfonctionnement rénal préexistant. Le médecin qui mentionne ce cas évoque une augmentation de la toxicité mitochondriale due à l'association ténofovir/didanosine dans un contexte d'atteinte rénale chronique entraînant l'accumulation de ces antirétroviraux et l'aggravation de l'atteinte rénale. La personne est décédée des suites de son acidose. Il existe maintenant des recommandations précises sur l'adaptation de dose en fonction de la valeur de la vitesse de filtration glomérulaire à effectuer en cas d'atteinte rénale chronique : à votre médecin de s'y référer impérativement.

Précautions à prendre

Malgré l'adaptation des doses d'antirétroviraux prises quotidiennement, certaines personnes vivant avec le VIH vont progressivement développer une atteinte rénale. Pour le médecin, la difficulté est alors de déterminer l'origine de cette maladie rénale évolutive. L'enjeu étant, à côté de mesures symptomatiques, de mettre en place une thérapeutique adaptée.

L'origine de l'atteinte rénale chez la personne vivant avec le VIH peut être de quatre grands types.
– Premier type, une néphropathie associée au VIH, notamment HIVAN, glomérulonéphrite et microangiopathie thrombotique (MAT).
– Un deuxième type tient à un déficit immunitaire, qu'il soit induit par une co-infection virale, bactérienne ou parasitaire notamment.
– L'atteinte rénale peut, en troisième lieu, trouver son origine dans une néphropathie due à la toxicité d'un médicament, notamment un antirétroviral.
– Enfin, il peut s'agir de néphropathies indépendantes de l'infection par le VIH, de ces conséquences et des traitements.

Pour s'aider, le médecin utilisera la présentation clinique de l'atteinte rénale de la personne vivant avec le VIH et, en fonction du syndrome rénal, il essaiera de classer ce dernier dans l'un des quatre groupes définis ci-dessus. Dans certaines situations, une biopsie rénale peut être nécessaire.

Pour s'aider, le médecin doit se souvenir aussi que la majorité des atteintes rénales touchant les glomérules sont, chez la personne séropositive, soit une HIVAN soit une autre inflammation des glomérules dues au VIH soit encore la complication d'une co-infection par une hépatite B et/ou C. Mais d'autres inflammations des glomérules sont aussi souvent le fait de bactéries ou parasites. Une histologie rénale sera très utile en cas de situation équivoque. Cependant, ce type d'examen lourd est délicat, nécessitant une biopsie, c'est-à-dire un prélèvement du tissu rénal, ne peut être envisagé que dans le but d'initier un changement profond de la thérapie.

Des conséquences à ne pas prendre à la légère

Une néphropathie vasculaire aiguë, c'est-à-dire une atteinte générale des vaisseaux du rein avec hypertension sévère, indique généralement une microangiopathie thrombotique due notamment au VIH ou à une infection opportuniste. Les atteintes vasculaires du rein peuvent également être dues aux antirétroviraux dans la mesure où les personnes sous trithérapie sont plus à risque de développer prématurément une athérosclérose. Dans ce contexte, il faut savoir que les complications les plus fréquentes de l'athérosclérose rénale chez les personnes sous multithérapie, sont la néphropathie ischémique. Cette affection des vaisseaux du rein qui correspond à leur obstruction progressive avec diminution de l'apport sanguin au niveau du rein, est responsable d'insuffisances rénales chroniques et d'infarctus du rein.

Autre type d'atteinte rénale, la néphropathie tubulo interstitielle est normalement facilement identifiable. Malheureusement, chez les personnes vivant avec le VIH, la néphropathie tubulo interstitielle est souvent plus insidieuse, pouvant revêtir divers aspects tels que syndrome de Fanconi, acidose tubulaire qui précède souvent une élévation de la créatinine. Dans cette dernière situation, deux diagnostics semblent devoir retenir l'attention. Premièrement, celui de néphrite tubulo-intersticielle infectieuse, notamment à mycobactéries (bactéries du type de celles responsables de la tuberculose). Un deuxième diagnostic qui semble pouvoir être posé plus fréquemment est celui de néphrotoxicité médicamenteuse, les tubules étant en effet une cible privilégiée de la toxicité des antirétroviraux. Le diagnostic clinique de néphrite tubulo-intersticielle infectieuse peut être facilité par des manifestations cliniques extra-rénales et une histologie rénale, cette dernière nécessitant une biopsie. Pour ce qui concerne la néphrite tubulo intersticielle d'origine médicamenteuse, un examen attentif de la chronologie comparant l'évolution de l'atteinte rénale avec l'introduction du traitement potentiellement néphrotoxique, peut aider à la mise en cause d'un antirétroviral donné. Cependant, dans la plupart des cas, un antirétroviral précis ne peut être spécifiquement incriminé. Ajoutons que dans cette situation, l'histologie rénale n'est pas d'un grand secours, mais l'intérêt de cet examen vise uniquement à éliminer une autre cause possible de l'atteinte rénale considérée. Dans certains cas, l'effet de l'interruption d'un antirétroviral suspecté entraînant la régression ou la stabilisation de l'atteinte rénale, peut être d'une aide précieuse au diagnostic. Enfin, dans les cas sévères pour lesquels le diagnostic vital ou la perte d'un rein sont en jeu pour une raison médicamenteuse, un arrêt total de la multithérapie peut s'avérer nécessaire. En revanche, si un antirétroviral précis est incriminé, l'arrêt de celui-ci est recommandé.

A retenir

Les atteintes rénales en lien avec l'infection par le VIH peuvent être le fait du VIH lui-même, mais depuis l'apparition des multithérapies, l'implication des traitements est également bien établie. Il est essentiel de surveiller la fonction rénale car une atteinte du rein est parfois d'installation lente et insidieuse. Les effets secondaires liés aux médicaments peuvent aller de la présence de calculs à des affections rénales beaucoup plus sérieuses.

Effets secondaires rénaux

2007-11-13T10:19:00Z

Le nombre croissant de personnes vivant avec le VIH sous multithérapie et ayant eu ou non une atteinte rénale donne son sens à la question des effets secondaires rénaux des antirétroviraux.

La liste des antirétroviraux identifiés comme potentiellement responsables d'une toxicité rénale sont présentés ici. Il est à noter que certaines complications rénales sont le fait de cas rapportés isolés et concernent des personnes recevant en plus de la multithérapie antirétrovirale un nombre parfois élevé d'autres traitements. Dans ces circonstances, l'implication univoque des antirétroviraux dans la survenue d'une complication rénale n'est pas toujours claire. Ainsi, d'autres médicaments, notamment les amino-glycosides comme les antibiotiques contre les staphylocoques et les mycobactéries (responsable en particulier de la tuberculose), l'amphotéricine B utilisé dans le traitement des candidoses, le foscarnet efficace contre le CMV, peuvent également présenter une toxicité rénale.

La cohorte Aquitaine de suivi des personnes vivant avec le VIH a permis de faire émerger les trois principaux facteurs de risque d'une atteinte rénale : un âge supérieur à 50 ans, un poids trop faible, et la prise de ténofovir. Dans cette cohorte, près de 23 % des participants présentent une atteinte rénale : modérée pour 18 %, assez sérieuse pour 4,5 % et sévère pour 0,3 %. Pour 0,2 % des personnes l'atteinte rénale observée est définitive.

Inhibiteurs de la protéase

Parmi les inhibiteurs de protéase, l'indinavir est l'antirétroviral le plus fréquemment impliqué dans la survenue de troubles rénaux tels que l'accident rénal aigu ou chronique, la leucocyturie, la protéinurie modérée, l'hématurie, la néphrolithiase (présence dans les cavités rénales d'un ou plusieurs calculs) ou la nécrose papillaire (mort de certaines cellules du rein). Les symptômes d'une toxicité rénale peuvent apparaître une semaine après l'initiation du traitement par l'indinavir. Ils sont dus à la cristallisation, c'est-à-dire au dépôt de l'indinavir sous forme solide, dans certaines parties du rein. Les facteurs de risque sont, outre ceux habituellement associés à une néphrolithiase (déshydratation et température ambiante élevée), un pH urinaire inférieur à 6, des urines « acides » et la prise de fortes doses d'indinavir. Un co-traitement par du cotrimoxazole (Bactrim®) ou de l'aciclovir peut aussi constituer un facteur de risque supplémentaire à un effet secondaire rénal associé à l'indinavir. La prévalence et l'incidence des effets secondaires rénaux et urinaires dus à l'indinavir sont variables d'une étude à l'autre. La prévalence a été estimée, sur un groupe de 54 personnes naïves de tout traitement par l'indinavir, à près de 70 % en début de traitement, mais, fort heureusement, celle-ci chute à 25 % après deux semaines. La fréquence des complications urinaires, notamment les coliques néphrétiques, est, quant à elle, estimée entre 7 % et 21 % selon l'étude. Par exemple, dans une étude portant sur 1 219 personnes dont 644 traitées par l'indinavir, l'incidence des troubles urologiques / néphrologiques dus à l'indinavir, en particulier une néphrolithiase avec douleur aiguë, a été estimée à 8 % contre moins de 1 % pour les autres inhibiteurs de protéase. Dans une autre étude portant sur 555 personnes traitées par l'indinavir dans le cadre d'une multithérapie, l'incidence des coliques néphrétiques sur 2 ans était de près de 27 % des malades. Dans une autre étude de 48 semaines, incluant 55 personnes et visant à évaluer l'association ritonavir/indinavir, 100/800 mg deux fois par jour dans le cadre d'une multithérapie, près de 35 % des malades ont dû interrompre le traitement suite à une néphrolithiase. La fréquence de troubles rénaux modérés, en particulier élévation de la créatinine au-delà de 14 mg/L et une leucocyturie, a également été estimée : elle est comprise entre 9 % et 25 % selon les études.

Les effets secondaires rénaux et urinaires associés à l'indinavir sont généralement réversibles et cessent à l'arrêt du traitement par cet antirétroviral. Il faut donc pour le médecin mettre en balance l'efficacité du traitement par l'indinavir et le risque d'effets secondaire rénaux, voire d'atteinte rénale irréversible. Plusieurs études, fondées sur l'examen de biopsies, ont montré qu'une néphropathie induite par l'indinavir pouvait être la cause de troubles rénaux permanents. Quelle que soit la nature des complications urinaires ou rénales rencontrées, elles sont à l'origine de l'arrêt du traitement par indinavir chez 33 % des personnes chez lesquelles ces complications sont observées. En cas de survenue de troubles rénaux et/ou urinaires dus à la prise d'indinavir, la poursuite du traitement doit être associée à une surveillance rénale accrue, à une augmentation de la miction (il faut donc boire beaucoup), à un ajustement de la dose d'indinavir, à un examen régulier des urines et enfin à une mesure régulière de la créatinine.

A côté de l'indinavir, certains autres inhibiteurs de protéases provoquent des effets secondaires rénaux, comme les coliques néphrétiques sous nelfinavir ; cependant les troubles urinaires et/ou rénaux observés avec cet antirétroviral demeurent très rares.

Le ritonavir est lui aussi parfois responsable de troubles rénaux aigus. Une augmentation de la créatinine peut être observée dans les 3 jours suivant l'initiation du traitement et peut nécessiter une mise sous dialyse. Ces effets secondaires sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement par le ritonavir. En outre, une étude mentionne la survenue de troubles rénaux chez 12 % des 87 personnes enrôlées et recevant une association ritonavir/saquinavir. Mais dans cette étude, réalisée sans groupe contrôle ne prenant pas de ritonavir et pour laquelle l'augmentation moyenne de la créatinine était de 66 %, les manifestations rénales observées ne pouvaient pas être imputées sans équivoque au ritonavir. La survenue de calculs rénaux dans le cadre d'un traitement par saquinavir a été observée, mais elle demeure exceptionnelle. De fait, aucune toxicité rénale attribuée à cet antirétroviral n'a été mentionnée lors d'un essai clinique avec groupe contrôle. Un autre médicament de cette classe, l'atazanavir, provoque la survenue d'urolithiase après une durée moyenne de 23 mois de traitement chez environ 1 % des personnes traitées. Ce résultat a été obtenu à partir d'une étude rétrospective portant sur un peu plus de 1 100 personnes, parmi elles, 11 ont présenté une urolithiase. L'âge moyen des personnes concernées par cet effet secondaire était de 45 ans ; 5 étaient co-infectées par le virus de l'hépatite C et 4 avaient déjà eu une urolithiase. Cette urolithiase s'est manifestée chez 10 des 11 personnes par de fortes douleurs rénales : chez 5 d'entres elles, le traitement par atazanavir a dû être interrompu. Elle semblait provoquée par la précipitation d'atazanavir pur sous forme de calcul dans les urines. Les médecins responsables de cette étude rétrospective pensent que la survenue d'un premier épisode d'urolithiase chez une personne sous atazanavir ne doit pas conduire à l'arrêt du traitement. En revanche, il est fortement conseillé à ces personnes de boire beaucoup d'eau. Les médecins concluent par ailleurs que le fait de ne pas boire suffisamment et la survenue d'urolithiase dans le passé seraient deux facteurs de risque dans l'apparition de cet effet secondaire.

Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse

Le ténofovir présente une toxicité rénale de type troubles rénaux aigus. Comme pour les inhibiteurs de protéase, les effets secondaires observés sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement par cet inhibiteur non nucléotidique de la trancriptase inverse. Un cas de syndrome néphritique aigu avec syndrome de Fanconi et leucocyturie a été décrit. Chez la personne concernée, deux mois après l'arrêt du ténofovir, la créatinine n'était toujours pas revenue à sa valeur de base. Cependant, la toxicité rénale du ténofovir demeure assez rare, moins fréquente en particulier que celle de l'adéfovir, association de cidofovir et ténofovir prescrite dans le traitement de l'hépatite B chronique.

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

La toxicité des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse est moins fréquente que celle des inhibiteurs nucléotidiques. Deux types d'atteintes rénales ont été décrits. La toxicité rénale de ces antirétroviraux peut être du même type que celle observée avec les inhibiteurs nucléotidiques. Un cas a ainsi été décrit avec la didanosine et un autre avec la lamivudine et/ou la stavudine. Un autre type d'atteinte rénale aiguë est observé chez des malades présentant une acidose métabolique secondaire à une toxicité mitochondriale imputable aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. Par ailleurs, un cas de biopsie rénale démontrant la présence d'une néphrite intersticielle immuno allergique a été signalé chez une personne sous abacavir présentant une atteinte rénale aiguë. La fonction rénale de cette personne s'est améliorée à l'arrêt du traitement par abacavir et initiation d'une corticothérapie.

Catalogue

2007-11-13T09:51:00Z

Dans le cadre de l'infection par le VIH, différentes affections peuvent survenir. Ici sont citées les principales atteintes rénales rencontrées et présentées succinctement.

Calculs rénaux (néphrolithiase, urolithiase)

Il s'agit d'un dépôt dans le rein, sous forme de cristaux, d'un composé présent dans l'urine. Ces dépôts, appelés calculs ou néphrolithes, provoquent au niveau du dos une forte douleur, mais aussi des vomissements et des nausées. On parle alors de colique néphrétique ou néphrolithiase. Les calculs rénaux peuvent être accompagnés d'une infection se manifestant par de la fièvre, des frissons et des urines malodorantes, troubles, pouvant contenir du sang, sources de douleurs (sensation de brûlure) lors de son évacuation. De manière générale, les personnes à risque sont celles ayant déjà eu des calculs rénaux, celles ayant des antécédents familiaux, les hommes plus que les femmes, et les personnes n'ayant qu'un seul rein. Certains antirétroviraux plus que d'autres sont susceptibles de former des cristaux dans les reins. Un moyen de prévenir la survenue de calculs rénaux consiste à diluer l'urine, c'est-à-dire à boire beaucoup.

Insuffisance rénale

Il s'agit de la perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale. Se caractérisant par une diminution du volume d'urine émis, des troubles digestifs tels que nausées, douleurs abdominales, hémorragies digestives ; altération de l'état général avec amaigrissement ; gros reins douloureux à la palpation ; céphalées, agitation, parfois même convulsions ; hypertension artérielle. Dans certains cas, une acidose est à craindre.

Syndrome néphritique aigu

Il associe une protéinurie, une hématurie pouvant occasionner la coloration de l'urine, une diminution de son volume avec des oedèmes en général modérés, par exemple une simple prise de poids, une hypertension artérielle et une insuffisance rénale inconstante, de degré variable.

Syndrome de Fanconi

Il est caractérisé par la présence dans les urines d'une quantité trop élevée d'amino-acides, de glucose, de phosphates, de magnésium et de sodium. Il associe également une acidose rénale, conséquence de la fuite de bicarbonate, un défaut de minéralisation des os favorisant la survenue de fractures et une déshydratation due à une urine trop abondante.

Néphrite intersticielle immuno-allergique

Il s'agit d'une inflammation du tissu rénal intersticiel. Cette maladie survient brutalement et entraîne une insuffisance de fonctionnement du rein sur une courte période. L'évolution de ce type de néphrite est généralement bonne puisque l'on constate, spontanément, une guérison qui survient en quelques jours ou en quelques semaines après l'arrêt de la substance incriminée.

Glomérulonéphrite

Encore désignée par le terme de néphrite, elle se caractérise par une inflammation ou des lésions des glomérules, avec pour conséquence une protéinurie et une hématurie. En l'absence de traitement, les glomérules sont détruits et la maladie évolue vers l'insuffisance rénale.

Microangiopathie thrombotique (MAT)

Elle correspond à des lésions de la paroi interne des artérioles et des capillaires amenant le sang aux reins et entraîne la formation d'agrégats plaquettaires et de thromboses. Elle provoque une anémie hémolytique (diminution du nombre de globules rouges dans le sang), une thrombopénie sévère (diminution du nombre des plaquettes dans le sang) et donc une atteinte rénale aiguë avec protéinurie, hématurie, hypertension artérielle sévère et diminution de l'émission d'urine. La maladie s'accompagne de fièvre, confusion, céphalées, plus rarement coma, hémiplégie et convulsions.

Néphrite tubulo intersticielle

Il s'agit d'une destruction des tubules et du tissu intersticiel ; en revanche, les glomérules et les vaisseaux ne sont pas touchés. Elle est accompagnée le plus souvent d'un œdème et peut déboucher sur une insuffisance rénale aiguë. On observe aussi une anémie sévère et une acidose, plus rarement une hypertension artérielle.

La glomérulosclérose segmentaire focale

C'est une affection caractérisée par la présence d'une sclérose de certains glomérules. Elle est dite segmentaire, car elle ne touche qu'une partie du glomérule, et focale, car elle n'atteint que certains glomérules. La maladie se manifeste par une protéinurie. Un dysfonctionnement rénal s'installe lentement et peut parfois aboutir à une insuffisance rénale.

L'HIVAN Présentation de l'affection

La néphropathie, atteinte rénale, associée au VIH la plus fréquemment observée est une glomérulosclérose segmentaire focale. Elle est souvent désignée par le terme HIVAN qui vient de l'Anglais HIV-Associated Nephropathy. L'insuffisance rénale devient chronique, c'est-à-dire aboutit à la destruction progressive et irrémédiable des néphrons. Les déchets toxiques s'accumulent dans le sang. Une sensation de mal-être apparaît, ainsi que des nausées, des vomissements, une perte d'appétit et des troubles du sommeil. L'HIVAN affecte le plus souvent les personnes originaires d'Afrique subsaharienne. Elle est directement liée à l'infection par le VIH-1, de certaines cellules essentielles au fonctionnement du rein : les cellules tubulaires et les podocytes. Le rein constitue un réservoir pour le VIH au sein duquel la réplication virale semble indépendante de celle intervenant dans la circulation sanguine périphérique, c'est-à-dire celle qui est mesurée lors de la détermination de la charge virale.

Avant l'apparition des multithérapies, l'HIVAN engageait souvent le pronostic vital. La zidovudine était alors utilisée pour retarder la survenue de la maladie, mais inefficace pour la prévenir. Deux autres traitements étaient prescrits avec un rapport bénéfice/risque assez défavorable, la prednison (un anti-inflammatoire) et un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, médicament normalement utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle.

Malgré l'absence de certitude due à une insuffisance de données réellement fiables sur l'efficacité des multithérapies hautement actives, il semble qu'une combinaison d'antirétroviraux constitue le progrès le plus marquant dans la prévention de l'HIVAN. Il va de soi qu'un essai clinique évaluant l'efficacité de la multithérapie antirétrovirale sur la survenue de l'HIVAN n'est pas éthique. Dans la mesure où le bénéfice d'un traitement antirétroviral optimisé sur la progression de l'infection par le VIH est incontestable, la mise en place d'un groupe placebo est inenvisageable.

Le dossier qui doit avancer : prise en charge des lipoatrophies sévères des fesses liées au VIH

2007-05-01T12:26:00Z

A ce jour, l'Assurance Maladie n'assure pas officiellement la prise en charge d'interventions réparatrices/compensatrices des lipoatrophies atteignant les fesses. Or, les retentissements fonctionnels et psychiques de ces troubles sont aussi sévères, et parfois davantage, que ceux de la lipoatrophie du visage. Cet article est issu du TRT-5.

Pour lire ce texte, rendez-vous sur le site du TRT-5

Cet article est le fruit du travail mené par le TRT-5 (Traitements et Recherche Thérapeutique). Ce collectif regroupe des membres des associations :
Action-Traitement, Act Up-Paris, Aides, Arcat-Sida, (soit cinq associations fondatrices avec VLS aujourd'hui dissoute), puis par la suite rejoint par Sida Info-service, Sol En Si et Nova Dona.

Le TRT-5 a été créé en 1992. Comme son nom l'indique, le TRT-5 se focalise sur des problématiques liées au traitement de l'infection à VIH et à la recherche menée en ce domaine.

Allo, maman bobo

2007-03-01T16:09:00Z

La douleur peut toucher tout le monde, mais l'attitude face à elle, doit être différente selon ses causes. Il est important d'en connaître l'origine pour y remédier correctement et ne pas aggraver une sensation déjà pénible.

La douleur est un symptôme qui nous avertit de la présence d'un désordre qui risque de mettre notre organisme en danger. Il est difficile de la définir, car c'est un phénomène subjectif. On distingue trois grandes catégories de douleurs :
– les douleurs nociceptives, dues à une lésion d'origine traumatique, inflammatoire ou infectieuse (brûlures, entorse ou crise d'appendicite) ;
– les douleurs neurogènes, nées d'une lésion du système nerveux (amputation, zona, herpès, CMV, nerf lésé au cours d'un accident, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaque et enfin neuropathies périphériques dues aux traitements antirétroviraux par toxicité mitochondriale) ;
– les douleurs psychogènes qui apparaissent sans lésions constatées, reposant sur des mécanismes variables dominés par des perturbations psychologiques.
Toutes ces douleurs peuvent être aiguës ou chroniques. La douleur aiguë est un signal d'alarme. De courte durée, elle est due à une cause unique et disparaît après traitement de celle-ci. La douleur chronique est celle qui perdure au delà de 3 à 6 mois, souvent en raison d'un traitement inadapté ou d'une mauvaise prise en charge. Il existe chez chacun un mécanisme de mémorisation de la douleur qui peut aboutir à une véritable pathologie, indépendante de la douleur initiale et dont les répercussions sur l'état physique, moral et psychique seront importantes. Il faut alors considérer la personne dans sa globalité, en tenant compte de la douleur initiale, de l'âge, mais aussi des facteurs familiaux, culturels, sociaux et des comportement nocifs ou addictifs.

Les traitements anti-douleurs

Les moyens de lutter contre la douleur sont nombreux et dépendent de son origine et de son intensité. Pour les douleurs nociceptives, sensibles aux antalgiques classiques, il existe 3 niveaux de traitements :
– Niveau I - en vente libre, pour les douleurs légères ou modérées, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (exemple : ibuprophène, aspirine, etc.).
– Niveau II - délivrés sur ordonnances, pour les douleurs modérées ou sévères, les morphiniques faibles comme la codéine.
– Niveau III - sur ordonnances également, les morphiniques puissants, longtemps réservés aux douleurs de fin de vie ou du cancer, ils sont maintenant mieux et plus largement utilisés.

Pour les douleurs neurogènes, à l'aspirine et à la morphine on peut ajouter les anti-épileptiques ou anticonvulsivants, les antidépresseurs. Leurs effets indésirables sont nombreux et les interactions de ces produits avec les antirétroviraux doivent être anticipées et souvent corrigées.

Attention : en cas d'auto-médication à base d'aspirine, d'ibuprofène ou de paracétamol, il est capital de ne pas dépasser la dose de 3 grammes par jour, surtout si la douleur continue, et d'appeler soit les urgences, soit les centres anti-douleur. La dose mortelle débute à partir de 10 grammes chez une personne saine et 5 grammes en cas de prise simultanée d'autres produits hépatotoxiques (alcool, antirétroviraux, etc.) ou de cirrhose.

Les centres anti-douleurs

Il est important d'apprendre à maîtriser la douleur chronique. Même si elle ne peut pas être complètement éliminée, on peut en réduire le niveau, et surtout améliorer sa qualité de vie. Pour ce faire, il est possible d'avoir recours à une approche multidisciplinaire. De nombreuses personnes souffrant de douleur chronique ont essayé toutes les interventions médicales sans succès notable ; cependant, ces thérapies sont parfois plus efficaces lorsqu'elles sont utilisées ensemble et dans un environnement contrôlé. Les centres de traitement de la douleur chronique offrent des programmes spéciaux grâce auxquels une personne peut apprendre à maîtriser sa douleur, recevoir un traitement pour rétablir sa qualité de vie et reprendre des activités, même si la douleur elle-même n'est pas complètement soulagée. Le traitement est proposé par une équipe de professionnels de santé qui, ensemble, examinent toute la gamme de facteurs qui peuvent contribuer à la douleur chronique.

Un ou plusieurs centres anti-douleur se trouvent dans chacune des villes suivantes :
Aix En Provence, Aix Les Bains, Albi, Alençon, Alix, Amiens, Angers, Annecy, Argenteuil, Aubenas, Aulnay Sous Bois, Auxerre, Aveize, Avignon, Bayeux, Bayonne, Beauvais, Belfort, Berck, Bergerac, Besancon, Béthune, Blois, Bobigny, Bordeaux, Boulogne Billancourt, Bourges, Brest, Brive, Caen, Carcassonne, Castelnau Le Lez, Chalon Sur Saône, Chambery, Chartres, Château Gontier, Châteauroux, Chaumont, Clermont Ferrand, Clichy, Colmar, Corbeil Essonne, Coubert, Creil, Crest, Créteil, Dax, Dijon, Dole, Dreux, Epinal, Evreux, Gonesse, Granville, Gray, Grenoble, Guéret, Harfleur, Issy Les Moulineaux, Juvisy Sur Orge, La Garde, La Roche Sur Yon, La Rochelle, Laon, Le Chesnay, Le Kremlin Bicêtre, Le Mans, Lens, Libourne, Lille, Limoges, Lisieux, Lons Le Saunier, Lorient, Lyon, Macon, Marseille, Meaux, Metz, Millau, Mont De Marsan, Mont St Martin, Montauban, Montbrison, Montceau Les Mines, Montélimar, Montpellier, Mulhouse, Nancy, Nantes, Nemours, Neuilly Sur Seine, Nice, Nîmes, Niort, Orléans, Paris, Partenay, Passy, Périgueux, Pierre Bénite, Poissy, Poitiers, Pontarlier, Privas, Quimper, Reims, Rennes, Rillieux La Pape, Roanne, Roubaix, Rouen, Rumilly, Saint Claude, Saint Cloud, Saint Herblain, Saint Jean De Maurienne, Saint Lo, Saint Michel, Saintes, Saint Etienne, Sarreguemines, Senlis, Sens, Soyaux, Strasbourg, Tarbes, Thionville, Thonon Les Bains, Toulouse, Tours, Troyes, Tulle, Tullins, Uriage, Valence, Valenciennes, Vandoeuvre Les Nancy, Vannes, Verdun, Vesoul, Vienne, Villefranche Sur Saône, Villejuif, Villeneuve Sur Lot, Villeurbanne, Voiron.

La liste détaillée de ces centres anti-douleur est disponible sur le site du ministère de la Santé.

A retenir

La douleur ne doit plus être une fatalité, l'amélioration de sa prise en charge est un fait depuis une dizaine d'années. Les médecins généralistes sont encore mal formés aux traitements de celle-ci. Certaines médecines douces peuvent aider : acuponcture, mésothérapie, sophrologie. Cependant, l'automédication est dangereuse, il faut à tout prix l'éviter. Pour la plupart des personnes une douleur ressemble à une autre douleur, prendre par exemple un anti-inflammatoire peut être délétère, il peut calmer dans un premier temps mais n'est pas curatif. Si la douleur s'estompe, la cause n'est pas traitée pour autant et la situation peut donc empirer silencieusement. Il faut suivre les indications de son clinicien, respecter la posologie et la durée du traitement. Ne pas hésiter à consulter auprès des centres anti-douleur, qui sont ouverts sur simple prescription médicale, surtout en cas de douleurs chroniques.

Tout reste à faire

2006-10-30T18:30:00Z

Actuellement, traiter la démence liée à l'infection par le VIH passe avant tout par l'instauration d'une multithérapie hautement active visant à maintenir la charge virale plasmatique indétectable, car il n'y a pas ou très peu d'options thérapeutiques à offrir.

Les cliniciens ne disposent pas d'une assise formelle sur laquelle s'appuyer pour déterminer de façon sûre l'origine des troubles cognitifs chez la personne âgée vivant avec le VIH. Associer signes, symptômes et profils neuropsychologiques peut constituer un véritable défit pour le clinicien lorsqu'il se retrouve en face d'une nouvelle présentation ou évolution d'une DAV. Or, si l'infection par le VIH favorise la survenue de signes cliniques d'autres maladies neurodégénératives, alors ce déficit pourrait bien aussi concerner des gens plus jeunes, le problème doit donc être sérieusement pris en considération.

Maladie d'Alzheimer et troubles associés au VIH : des similitudes parfois troublantes...

Quelques études suggèrent un recouvrement des neuropathologies, c'est-à-dire que la maladie d'Alzheimer se rencontre aussi chez les séropositifs. Cette constatation n'est pas surprenante, la maladie d'Alzheimer étant liée à l'apparition de dépôt sous forme de plaque au niveau des structures nerveuses, or ces dépôts sont le fait d'une protéine particulière appelée Béta-amyloïde. Ce phénomène se rencontre aussi chez certaines personnes séropositives, De plus la neprolysine* est inhibée par la protéine virale Tat responsable de la multiplication du virus. Le VIH favorisant les dépôts amyloïdes. Notons enfin que la maladie de Parkinson, également caractérisée par des troubles cognitifs, semble aussi être une atteinte à laquelle les personnes âgées séropositives sont particulièrement sensibles.

Traitement : le passé, le présent, l'avenir...

Quelques pistes existent, ainsi l'hypothèse selon laquelle une DAV progressant de façon active est associée à un stress oxydatif, a conduit à évaluer l'efficacité de la sélégiline et de la minocycline.
– La sélégiline, utilisée dans le traitement de la maladie de Parkinson, inhibe une enzyme exclusivement localisée au niveau cérébral et dont le rôle est de détruire les neurotransmetteurs comme la dopamine. De cette façon, la quantité de dopamine qui fait défaut dans la maladie de Parkinson, est augmentée. Lors d'une étude préliminaire effectuée chez des personnes séropositives recevant la sélégiline durant 10 semaines, une amélioration de la mémoire et de la rapidité des mouvements a été constatée. Malheureusement, les premières données issues d'une étude avec contrôle placebo portant sur un plus grand nombre de personnes, semblent quelque peu troublantes.
– La minocycline est un antibiotique présentant aussi des propriétés anti-inflammatoires et associées à une bonne pénétration dans le cerveau. Chez le singe atteint d'une encéphalite à progression rapide provoquée par le virus de l'immunodéficience simienne, la minocycline permet une diminution de l'inflammation, de la mort des cellules nerveuses et de la quantité de virus dans le cerveau. Ces résultats, observés à des doses a priori compatibles pour l'homme, suggèrent l'utilisation possible de la minocycline dans le traitement des troubles cognitifs.
– D'autres molécules font l'objet d'études. C'est le cas de la mémantine qui bloque la dégradation de neurones en culture induite par certaines protéines du VIH et qui améliore certaines fonctions nerveuses chez la souris atteinte d'une encéphalite à VIH. Une étude clinique chez l'homme est en cours.
– L'utilisation d'un stimulant du système nerveux central, le modafanil, permet quant à elle d'améliorer les performances neuropsychologiques de personnes vivant avec le VIH et présentant une fatigue chronique, comme le montrent les résultats d'une étude sur 4 semaines. La mise en place d'une étude avec contrôle placebo est en cours.
– Par ailleurs, le lithium largement utilisé dans le traitement des troubles de l'humeur, notamment dans certaines formes de dépression, vient d'être utilisé dans une étude pilote portant sur quelques personnes séropositives atteintes de ces troubles, dont le taux de CD4 était relativement bas, en moyenne de 290 cellules/mm3, la prise de lithium a permis de constater au bout de 12 semaines une amélioration significative des performances neuropsychologiques.

Vers une autre approche...

Proposer une approche thérapeutique spécifique aux personnes âgées atteintes par le VIH est difficile car finalement peu de données existent. Cependant, il semble raisonnable de penser que les traitements utilisés dans les symptômes de la maladie d'Alzheimer sont également efficaces chez les personnes âgées vivant avec le VIH et présentant des troubles cliniques associés à une atteinte neurodégénérative. Malheureusement, il n'existe actuellement aucune étude clinique permettant d'appuyer cette recommandation.

Les multithérapies, en changeant radicalement l'histoire naturelle de l'infection par le VIH, ont permis d'accroître considérablement l'espérance de vie d'une population qui pour l'essentiel, était, durant la première décennie de l'épidémie sida, constituée de gens jeunes. Une des corollaires à cette situation est que le nombre de personnes âgées vivant avec le VIH va régulièrement augmenter au cours des prochaines années. Il semble donc dès aujourd'hui important de s'interroger sur les problèmes neurologiques auxquels elles pourraient avoir à faire face. Cet intérêt est d'autant plus légitime qu'au début de l'épidémie de nombreuses personnes contaminées par le VIH ont été victimes de graves affections neurologiques, notamment la démence. Même si les traitements ont considérablement modifié cette situation, il n'en reste pas moins vrai que le VIH lui-même, mais aussi certains antirétroviraux, constituent des facteurs de risque supplémentaires à la survenue de troubles neurologiques chez les personnes âgées, facteurs de risques venant se surajouter à ceux déjà existant dans le reste de la population. La prise en charge de ces troubles neurocognitifs des séropositifs agés va dans les années à venir constituer un nouveau défi pour le corps médical. Nouveau défi, parce qu'en l'état actuel de la médecine on manque d'outils diagnostiques adaptés à la recherche des troubles cognitifs, qui peuvent présenter des spécificités particulières à l'infection par le VIH. Nouveau défi, aussi, parce qu'actuellement on ne dispose que d'un nombre restreint d'options thérapeutiques.

Ce qu'il faut retenir...

Il est très courant de dire d'une personne âgée qu'elle « perd la tête », qu'elle « oublie tout ce qu'on lui dit », qu'il faut sans cesse répéter les mêmes choses. Une personne âgée est aussi souvent plus lente dans ces gestes, et peut parfois présenter des tremblements. Pendant très longtemps, on a cru que tous ces « petits soucis » étaient inhérents à la vieillesse. On sait maintenant que ce n'est pas toujours le cas, que ces troubles cognitifs sous-tendent l'existence d'une pathologie bien réelle dont les maladies d'Alzheimer et de Parkison constituent les deux exemples majeurs particulièrement redoutables.

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VIH et vieillesse

2006-10-30T18:25:00Z

Dans certaines conférences, ou revues scientifiques, des cas de démence sont à nouveau recensés. Nous avons décidé de nous plonger dans ce nouveau dossier au vu de l'expérience que nous a apporté les problèmes ostéo, cardio, et plus récemment diabéto. Ce n'est pas un sujet joyeux, ni positif, mais il nous semblait intéressant de mettre cette information à disposition de ceux qui veulent en savoir plus. Pour autant, ces pages sont à lire avec précaution en cas de moral peu solide.

Un problème émergeant...

Il y a une dizaine d'années s'intéresser au problème de la démence chez les personnes âgées vivant avec le VIH aurait semblé quelque peu incongru, car à cette époque, le VIH concernait presque exclusivement une population jeune. De plus, en l'absence de traitement efficace, l'espérance de vie des personnes atteintes était particulièrement réduite par rapport au reste de la population générale. En 2006, dix ans après l'avènement des multithérapies les choses ont bien changé. L'espérance de vie s'est considérablement accrue et certains ont déjà ou auront d'ici peu atteint la cinquantaine. Or, c'est une évidence, les soucis de santé que l'on a à 20 ans ne sont pas les mêmes que ceux rencontrés à 50 ou 60 ans. En particulier, lorsqu'on vieillit peuvent apparaître ce que l'on appelle des troubles neuropsychologiques - perte de mémoire, difficulté de concentration, ralentissement des gestes de la vie quotidienne. Il semble donc intéressant d'étudier l'apparition de ces troubles chez les personnes vivant avec le VIH. D'autant que le virus lui-même, mais aussi la prise d'un traitement puissant depuis un grand nombre d'années risquent de constituer autant de facteurs capables d'aggraver, voire d'être la cause des troubles neuropsychologiques plus souvent détectés chez la personne âgée. Ce dossier présente donc l'état actuel des connaissances en matière de troubles neuropsychologiques liés à l'âge et a pour but d'informer sur un aspect de la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH qui était encore marginal il y a quelques années mais qui, avec le vieillissement de la population séropositive pourrait prendre de l'importance.

Définition et épidémiologie

Historiquement, lorsqu'on s'intéresse à la répartition des personnes vivant avec le VIH en fonction de l'âge, on considère qu'elle est âgée lorsqu'elle a 50 ans ou plus. Ainsi, réparties, elles sont environ 10 %. Cependant, dans les pays occidentaux, l'usage systématique des multithérapies antirétrovirales amène à revoir cette distinction quelque peu arbitraire. Sous l'effet des traitements, on constate un allongement de la durée de vie. Par exemple, aujourd'hui aux Etats Unis, plus de 60 000 séropositifs ont plus de 50 ans et le chiffre des personnes ayant plus de 65 ans est passé de 1 000 à plus de 10 000 au cours des dix dernières années. Toujours aux États-Unis, les autorités prévoient que vers 2015 50 % des personnes vivant avec le VIH auront plus de 50 ans. On peut avoir été contaminé soit plus jeune soit depuis peu. Cette distinction a son importance, puisqu'elle peut avoir des implications en clinique et d'un point de vue du pronostic. Actuellement, la majorité des séropositifs de plus de 50 ans ont quasiment toutes été contaminées lorsqu'ils avaient entre 30 et 40 ans, ils sont donc en infection chronique engageant le pronostic vital et le plus souvent sous multithérapie depuis plusieurs années. Toujours aux Etats Unis, les personnes âgées vivant avec le VIH ont en moyenne 55 ans et sont contaminées depuis environ 12 ans contre 7 ans en moyenne pour les personnes ayant moins de 40 ans. De fait la durée moyenne de traitement par un inhibiteur de la transcriptase inverse est de 5 ans contre 2,5 ans pour les personnes plus jeunes. Les conséquences à long terme de l'infection chronique par le VIH et de l'exposition prolongée aux traitements sur le cerveau ne sont pas connues.

Troubles neuropsychologiques associés au VIH

La médecine reconnaît actuellement deux catégories de troubles (cognitifs en rapport avec la mémoire, l'apprentissage etc.) liés à l'infection par le VIH : la démence associée au VIH (DAV) et les désordres cognitifs moteurs mineurs (DCMM). Pour ces deux atteintes, les troubles cognitifs constatés sont tels qu'ils réduisent les capacités de la personne à effectuer ses activités quotidiennes et/ou son travail.

Avant l'utilisation systématique des multithérapies, jusqu'à 30 % des personnes au stade sida développaient une DAV ou un DCMM. Un déficit immunitaire important est un facteur de risque majeur pour ce type d'atteinte. Depuis l'avènement des antirétroviraux, une diminution globale de l'incidence de la DAV a été constatée. En revanche, il n'y a pas eu de changement dans la prévalence de la DAV, c'est-à-dire dans le nombre de malades atteints de démence à un moment donné dans la population séropositive. Par ailleurs, une augmentation de l'incidence des DCMM par rapport à la DAV a été observée. Actuellement, une proportion accrue des personnes chez lesquelles on diagnostique une DAV ont plus de 200 CD4/mm3. D'autre part, on constate parfois une amélioration incomplète des troubles neuropsychologiques après instauration d'une multithérapie. Le nombre d'encéphalites à VIH découvertes au cours d'une autopsie semble aussi d'après certaines études en augmentation. Malgré l'avènement des multithérapies, il semble donc que le cerveau demeure vulnérable et qu'un certain nombre de difficultés d'ordre cognitif puissent toujours être observées.

Chez la personne âgée...

Chez les séropositifs agés, les données épidémiologiques, mais aussi des recherches de fond ciblées, indiquent que le risque de développer une DAV est 3 fois plus élevé que chez les séropositifs plus jeunes. Cependant, on ne sait pas s'il s'agit d'un phénomène simplement additif ou en synergie entre l'âge et l'infection par le VIH. On ne sait pas non plus si l'infection par le VIH accroît le risque de survenue d'autres désordres neurodégénératifs liés à l'âge ou en accélère plutôt la survenue. Une telle relation ne serait pas surprenante car lorsque coexiste une atteinte neurodégénérative (attaque cérébrale, maladie d'Alzheimer) avec l'infection à VIH, on observe plus volontiers l'apparition des signes cliniques de la démence.

Démence et VIH, avant les trithérapies...

Les personnes atteintes d'une démence présentent ce que l'on appelle une altération des fonctions cognitives. Il s'agit notamment d'un temps de réponse plus lent et d'une lenteur accrue sur le plan psychomoteur : les gestes sont plus lents. On observe également une diminution de la flexibilité cognitive c'est-à-dire de la fonction mentale qui permet de changer de stratégie ou de passer d'une disposition mentale à une autre, particulièrement dans le cadre de la résolution de problèmes. La démence est source d'instabilité émotionnelle (c'est-à-dire de changements rapides et importants de l'humeur qui peuvent être suscités facilement et disparaître tout aussi rapidement) et peut provoquer une apathie, autrement dit une indifférence à l'émotion et aux désirs.

Cependant, l'introduction des multithérapies est à l'origine d'une modification des signes cliniques caractéristiques de l'altération cognitive précédemment décrits. On observe ainsi plus fréquemment des atteintes cognitives modérées. Afin de tenir compte de ces changements, les cliniciens ont défini 3 sous-types de DAV : chroniques progressives, non progressives et actives.

Marqueurs biologiques de la démence

Les marqueurs biologiques utilisés par le passé pour caractériser la DAV, notamment le taux de CD4, ont été progressivement abandonnés alors que d'autres, classiquement utilisés dans la maladie d'Alzheimer, semblent émerger. Parce que la sévérité de la DAV est généralement modérée, l'utilisation de tests neuropsychologiques semble plus appropriée. Ces tests permettent d'établir une gradation dans la gravité des troubles qui peuvent être : inexistants, mineurs, modérés ou sévères. Cette stratégie est importante car il faut se souvenir que même lorsqu'ils sont mineurs, les troubles cognitifs peuvent constituer un risque en termes de progression de l'infection par le VIH, d'adhérence au traitement - particulièrement chez la personne âgée - et de survenue d'une encéphalite (affection cérébrale de caractère inflammatoire).

Particularité de la démence associée au VIH

Au contraire de la plupart des autres démences, la DAV se caractérise par la gravité des symptômes (troubles de la mémoire, gestes ralentis, apathie, etc.) qui varie au cours du temps. Cette particularité s'explique par le fait que les troubles cognitifs observés sont probablement le reflet de processus inflammatoires qui eux-mêmes fluctuent au cours du temps sous l'influence de facteurs tels que la charge virale, l'adhérence au traitement, le type de traitement et sa toxicité.

Importance de la reconstitution immunitaire

Avant l'avènement des multithérapies, un faible décompte de CD4 favorisait le risque de survenue d'une DAV. Certes, si depuis l'arrivée des traitements les choses se sont améliorées, on constate aussi que le taux moyen de CD4 des personnes chez lesquelles une DAV est diagnostiquée a augmenté de façon importante. Si ce paramètre biologique est donc moins intéressant, en revanche, le nadir des CD4 semble être utile pour le diagnostic, tout au moins à court terme. Ainsi le nadir de CD4 est corrélé à certaines formes de polyneuropathies distales symétriques et de troubles cognitifs, mais seulement chez les personnes âgées vivant avec le VIH. Les polyneuropathies distales symétriques dont il s'agit se manifestent notamment par des crampes nocturnes des muscles situés aux extrémités, une impression de serrement ou de raideur ou une sensation de froid, avec ou sans fourmillements ou insensibilité des extrémités. Parfois, il peut s'agir de lancées aiguës fugaces, mais aussi de sensations de brûlures, avec intolérance des draps, qui caractérisent le syndrôme des pieds brûlants. Le nadir de CD4 semble particulièrement intéressant chez les personnes infectées avant l'apparition des traitements ou chez ceux pour qui le taux de CD4 est descendu très bas avant le diagnostic de l'infection par le VIH, deux situations plus fréquemment rencontrées chez les personnes âgées vivant avec le VIH.

Changement dans l'immunité au cours de l'âge

Il est possible que les changements dans la fonction immunitaire liés à l'âge puissent avoir une influence négative sur l'infection par le VIH. Avec l'âge la capacité de l'organisme à faire face à de nouveaux agents pathogènes (bactéries, virus) diminuent, et les lymphocytes T, responsables de la destruction des cellules infectées prolifèrent moins. Certains chercheurs pensent que l'immunosénescence (diminution des défenses immunitaires due au vieillissement) pourrait accélérer la progression de l'infection par le VIH chez les personnes âgées. Heureusement, l'impact global de ces changements pourrait être atténué par une meilleure adhérence aux traitements.

Oui mais ce n'est peut-être pas suffisant...

Il existe des preuves montrant que le système nerveux central est un compartiment spécifique du virus, comme le prouvent les profils de résistance aux antirétroviraux réalisés chez des personnes atteintes de démence. D'ailleurs la charge virale plasmatique n'est pas forcément le meilleur indicateur de l'exposition et de la vulnérabilité du cerveau au virus. Du fait de sa proximité, le liquide céphalorachidien dans lequel baigne le cerveau peut servir de marqueur pour étudier la vulnérabilité du cerveau. Ainsi, certaines études indiquent que la charge virale du liquide céphalorachidien pourrait refléter un risque de troubles cognitifs. Les implications cliniques sont immédiates, car même s'il n'est pas possible de mesurer le degré d'atteinte du cerveau par l'infection, mesurer la charge virale dans le liquide céphalorachidien peut être utile notamment chez les personnes dont les troubles cognitifs s'aggravent alors que leur charge virale plasmatique est contrôlée. Ce type de situation peut orienter vers une meilleure approche thérapeutique, car certains antirétroviraux sont plus efficaces au niveau du système nerveux central.

Pour autant, on ne sait toujours pas si un traitement caractérisé par un profil de pénétration élevé au niveau du système nerveux central doit être systématiquement prescrit. En revanche, en se fondant sur les études existantes ainsi que sur des cas cliniques répertoriés, il semble que le choix du traitement antirétroviraux doit être effectué au cas par cas et guidé par la mesure de la charge virale dans le liquide céphalorachidien. Il faut insister sur le fait que ce type de démarche ne s'applique qu'à des situations bien particulières et ne doit en aucun cas constituer la règle pour une prise en charge « standard ». Effectivement, la mesure de la charge virale dans le liquide céphalorachidien est un examen délicat qui requiert une anesthésie locale. Le liquide céphalo-rachidien, quelques millilitres sont ensuite prélevés par ponction au niveau des vertèbres lombaires à l'aide d'une aiguille à ponction lombaire.

Neurotoxicité des multithérapies

La neurotoxicité de certains antirétroviraux est clairement démontrée, surtout pour les molécules déjà anciennes, les médicaments nouvellement mis sur le marché étant a priori moins toxiques. Cependant, les séropositifs ont pu prendre des antirétroviraux de neurotoxicité importante. D'autres doivent continuer à utiliser ces molécules car porteurs d'un virus résistant, les alternatives thérapeutiques qui s'offrent à eux sont limitées. De fait il est possible, mais cela reste à démontrer, qu'un traitement à long terme chez une personne vulnérable, par exemple âgée, expose à des troubles cognitifs.

Une attention particulière doit être portée aux changements métaboliques induits par les traitements. Les troubles lipidiques, l'intolérance au glucose ainsi que d'autres troubles métaboliques sont associés à la prise au long cours d'antirétroviraux et accroissent le risque cardiovasculaire général. Or, dans la population séronégative, ces facteurs de risque sont à l'origine d'accidents cérébrovasculaires et de troubles cognitifs. A ce jour, cette relation n'a pas été démontrée de façon univoque chez les séropositifs. Cependant, des modifications affectant la paroi des vaisseaux sanguins du cerveau ont été identifiées chez des personnes atteintes de lypodystrophie. De plus, le diabète - autre trouble métabolique - est lié à la DAV. Ces observations doivent conduire à une vigilance accrue.

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