Act Up-Paris

Chroniques de la CROI 2015 -4

2015-03-13T14:57:03Z

Quatrième volet des chroniques de la CROI 2015 qui se tenait fin février à Seattle.

L'infection à VIH au long cours n'est pas sans problèmes. La perturbation de l'immunité à laquelle se rajoute la toxicité des antirétroviraux aggravent les risques de contracter diverses affections dont les principales sont un risque accru de cancer, de maladies cardiovasculaires et d'atteintes rénales et osseuses. C'est principalement sur ces derniers sujets qu'étaient organisées diverses sessions de ce dernier jour de conférence.

Steven Greenspoon (Harvard medical school, Boston) a consacré son intervention en plénière à l'affection cardiovasculaire chez les personnes séropositives. Rappelant que le risque d'infarctus ou d'autres atteintes cardiovasculaires est supérieur chez les personnes séropositives au VIH même avec un traitement antirétroviral et bien que celui-ci atténue quand même la progression de ces atteintes. Et même la prescription de statines n'est pas toujours de nature à améliorer les choses. En fait, le principal souci c'est l'inflammation chronique qui résulte de l'infection par le VIH.

Les présentations de résultats de recherche clinique de la matinée ont bien montré que si la rosuvastatine prescrite aux séropositifs n'améliore que faiblement les choses dans un essai clinique contre placebo en mesurant l'évolution sur le diamètre interne de la carotide (Grace A. McComsey, Case Western Reserve University à Cleveland) en revanche, un produit plus récent comme l'atorvastatine est beaucoup plus efficace sur les plaques d'athérome (Essai à Boston par S. Grinspoon et al.).

Les perturbations métaboliques liées au VIH ou à la toxicité des antirétroviraux sont nombreuses et difficiles à comprendre. Alors on essaye de réduire les risques associés comme dans l'essai de l'ANRS InterActiv qui mettait à l'épreuve la varénicline (Champix) contre un placebo pour étudier son efficacité dans l'arrêt du tabac. Si le produit semble faire indéniablement de l'effet ce n'est pas sans risque. Les effets indésirables de ce produit sont surtout des troubles psychiques et finalement ne s'avère pas spécialement plus efficace qu'un bon suivi avec counselling tel qu'observé dans la population générale.

La toxicité rénale est un souci récurrent dans la mesure où bon nombre de molécules des traitements antirétroviraux sont éliminés par cette voie. On a souvent observé des problèmes rénaux chez des personnes dont les traitements comportent du ténofovir, des antiprotéases comme l'atazanavir ou le lopinavir ainsi que l'abacavir. Une collaboration européenne a permis de comparer les données de nombreux malades dont les données médicales ont été confrontées au facteur de risque de développement d'une maladie chronique du rein mis au point dans la cohorte D :A :D afin de déterminer de façon précise quels médicaments sont les plus toxiques pour le rein. Il résulte de cette étude que le facteur de risque augmente avec l'exposition au ténofovir, à l'AZT et au lopinavir et reste stable pour les autres antirétroviraux. L'incidence de maladies chroniques du rein est la plus forte avec l'AZT, puis viennent le ténofovir et le lopinavir puis plus faible pour les autres médicaments. Un effet cumulatif pour les molécules les plus toxiques (ténofovir, AZT et lopinavir) a été constaté dans cette étude sur 6 ans. Mais ces atteintes rénales décroissent lentement lorsque les médicaments incriminés sont arrêtés.

Enfin, une solution pour lutter contre la toxicité des antirétroviraux est aussi d'améliorer les molécules actuelles. C'est ce que propose Gilead qui étudie le remplacement du « fumarate dioproxil de ténofovir » (TDF), telle que se nomme l'actuelle molécule active du ténofovir, par une nouvelle pro-drogue (il s'agit de composés chimiques destinés à faciliter l'absorption du produit dont il résulte au final du ténofovir dans l'organisme), l'alaféramide de ténofovir (TAF). Le principal avantage de cette nouvelle pro-drogue est de réduire la dose nécessaire de produit absorbé pour obtenir la même dose intracellulaire de ténofovir. Elle est donc plus efficace. Et ce faisant, le produit à éliminer est moindre, d'où une moindre toxicité. Que dire de plus sur ces résultats mirobolants sinon qu'ils sont présentés par le laboratoire qui commercialise le produit ? Certes, ce nouveau médicament est sûrement un progrès. On notera tout de même qu'il vient tout juste à point pour remplacer le ténofovir précédent dont le brevet vient à échéance en 2017…

« Le TPE, vous vous en souvenez ? » est le titre d'une de ces petites sessions de 13h30 appelées discussions thématiques au cours desquelles un débat s'instaure après quelques présentations rapides de petites études dur un thème donné. Le TPE était l'objet de l'une d'elles. La discussion a surtout permis de rappeler la difficulté énorme qu'il y a de faire progresser les connaissances sur cette technique prophylactique dans la mesure où il n'a jamais été proposé d'étude randomisée contre placébo après les résultats de la seule étude qui montrait un probable facteur de protection de 80% (Etude cas-témoins sur les séroconversions VIH chez le personnel de santé après exposition percutanée à du sang contaminé – Etats-Unis, France et Royaume Uni – Janvier 1988 à aoüt 1994 publié dans le BEH n°18 – 1996).

Les seules études qui ont permis d'avancer sur la question ont été celles réalisées sur un modèle animal dans les années 90 par une équipe du NIH qui ont confirmé les paramètres utilisés depuis pour l'administration du TPE. Il s'agit aujourd'hui de faire usage d'une trithérapie démarrée au plus tard dans les 48 heures après l'exposition pour une durée de 4 semaines.

Le constat est fait qu'à l'heure actuelle presque rien n'a évolué. Les études présentées sur le TPE permettent tout au plus de faire évoluer les combinaisons de traitements à utiliser, études bien utiles dans la mesure où l'observance de ces 4 semaines de traitement est souvent faible à cause des effets indésirables. Le confort est donc un facteur d'amélioration avéré. Il résulte de ces études qu'il y a moins d'arrêts d'un traitement associant le Truvada à du raltégravir ou du maraviroc plutôt que d'un traitement associant ce même truvada à du lopinavir. De même, les tentatives de TPE associant de l'efavirenz ont montré une plus faible observance en raison des effets produits par cette molécule. Enfin, il est clair que la proposition d'une combinaison en un seul comprimé (Stribild) est aussi un garant de réussite.

Pour terminer cette conférence, un symposium ouvrant sur des perspectives s'imposait. Compte tenu des considérables avancées thérapeutiques de ces derniers mois voire années mais aussi des controverses à propos du prix des traitements et donc de l'accessibilité des molécules, un tel symposium se devait de faire le tour des perspectives en matière d'hépatite C.

Ashwin Balagopal (John Hopkins Univ. Baltimore) a tenté de résumer et de présenter les enjeux de recherche actuels en matière de physiopathologie. Il a rappelé qu'on parlait ici de 180 millions de personnes atteintes, d'une épidémiologie qui montrait une prévalence et une incidence un peu plus forte chez les HSH que chez les hétérosexuels et une réduction progressive de l'incidence chez les usagers de drogues même s'il s'agit toujours de la population cible la plus touchée.

L'infection par le VHC se traduit essentiellement par une implantation dans les cellules du foie. Entre 20% et 45% des hépatocytes sont ainsi infectées, soit entre 20 et 45 milliards de cellules qui produisent chacune de une à cent copies de virus par jour. Un certain nombre de personnes atteintes (20% à 25%) parviennent néanmoins à éliminer cette infection dans les 6 mois. Les autres deviennent des malades chroniques dont la maladie évolue lentement sur une moyenne d'une dizaine d'années. Quels sont les déterminants de cette capacité à résister à l'infection ? Le genre : les femmes sont plus susceptibles d'éliminer leur infection ; la co-infection avec le VIH : les séropositifs éliminent moins facilement le VHC ; l'origine ethnique : les noirs éliminent moins facilement, les asiatiques plus facilement, les caucasiens étant en position statistique intermédiaire ; les personnes qui ont éliminé une hépatite C dans le passé sont plus susceptibles d'en éliminer une autre.

Les études génétiques montrent qu'il existe des variables génétiques de susceptibilité ou, à l'inverse, de résistance à l'hépatite C. Ce sont les gènes des récepteurs à l'interféron qui sont les plus associés à l'élimination du VHC. Mais d'une manière générale, toutes les familles de cellules de l'immunité ont un rôle dans la lutte contre ce virus : les cellules NK sont capables de restreindre la propagation du virus, les anticorps neutralisants sont associés avec diverses mutations de l'enveloppe virale, les lymphocytes T voient leur action diminuer avec le temps dans les infections chroniques. Tout un ensemble d'éléments qui font dire à notre orateur que non seulement il semble possible de concevoir un vaccin contre le VHC mais que ce serait probablement la solution la plus efficace pour éradiquer cette maladie.

Gregory Dore (Sydney, Australie) a ensuite abordé la question de l'hépatite C sous un angle plus orienté santé publique et posé pour cela quelques questions essentielles. Des questions de terminologie, notamment, avec la définition de ce que l'on vise, l'éradication (suppression totale) , l'élimination (sous-entendue du risque, c'est-à-dire un niveau de transmission sub-optimal pour développer une épidémie) ou le contrôle de l'épidémie. Ainsi les modélisations à partir des possibilités thérapeutiques actuelles permettent d'affirmer que l'élimination est possible. Elles ont même été chiffrées par les Australiens qui visent 2027 avec 80% de personnes atteintes guéries.

Parmi les défis de cette lutte, celui du dépistage est important tant pour mesurer la réelle ampleur de l'épidémie que pour atteindre les personnes concernées en termes de prise en charge. Les déterminants de communication qui ont pu être recensés en la matière sont les usagers de drogue et plus particulièrement de traitements de substitution aux opiacés, les prisonniers, les HSH, mais pas la génération des baby boomers. L'Australie met actuellement en œuvre un vaste programme visant à une stratégie de TasP, c'est-à-dire de prise en charge la plus précoce et la plus vaste possible destinée à couper les chaînes de transmission. Les populations prioritaires de ce programme sont les HSH séropositifs au VIH et les prisonniers. Un vaste programme de dépistage et de traitement de l'hépatite C nommé STOPC a ainsi été initié dans les prisons australiennes en commençant par les quartiers de haute sécurité puis devant s'étendre aux autres prisons. Ce programme décliné sur la période 2014 – 2019 prévoit de soigner toutes les personnes dépistées par un traitement sans interféron. C'est un modèle de pragmatisme et de courage politique en matière de santé publique.

D'autre part, le programme CEASE vise l'élimination de l'hépatite C chez les HSH séropositifs au VIH. On estime qu'entre les 28800 séropositifs au VIH et les 230000 séropositifs au VHC en Australie, il existe une population de co-infectés d'environ 10% qui doivent être la priorité en matière de traitement du VIH. La cascade australienne de prise en charge montrant que 86% des séropositifs sont dépistés et 62% vivent avec un traitement efficace est un résultat plutôt garant d'efficacité du système de soins australien et donne des gages de réussite de ce programme. Enfin, Pour ce qui concerne les usagers de drogue, le constat qui est fait à ce jour en matière d'hépatite montre une divergence très nette entre les jeunes injecteurs, plus enclins à partager les seringues et donc à propager l'épidémie et les plus âgés, contaminés depuis longtemps et donc plutôt en proie avec l'évolution d'une maladie chronique vers la cirrhose. Le défi de l'hépatite C est donc clairement celui de l'accès aux soins.

Le point thérapeutique a été présenté par Mark S. Sulkowski (John Hopkins univ. Baltimore) Un point essentiellement technique dans lequel on a découvert que l'imagination en noms de molécules était intarissable. En entendant cette incroyable multiplication de nouveaux traitements, on a peine à se souvenir des années 80 au cours desquelles le virus de l'hépatite C a été isolé à une époque dominée par la problématique du sida et où l'on parlait encore de virus hépatique non-A non-B. Depuis, l'évolution de la thérapeutique a connu un cheminement un peu similaire à celui du sida marqué par la révolution des trithérapies. En effet, l'apparition très récente de molécules à cible virale et de leur combinaison en multithérapies hautement efficace met fin aux nombreuses années de traitement immunostimulant combinant interféron et ribavirine.

Les principales caractéristiques de ce changement sont la disparition des effets indésirables très lourds de cette ancienne thérapeutique, la durée des thérapies mais surtout l'efficacité considérée avec les dernières combinaisons comme presque totale contre toute la diversité des souches du VHC. L'explosion de l'apparition de ces traitements à cible virale n'est encore de loin pas terminée puisqu'elle se décline à la fois en terme de multiplication des familles de molécules dirigées vers différentes étapes du cycle de reproduction du virus mais aussi en termes de concurrence économique, lutte acharnée entre les plus grandes firmes pharmaceutiques avides de se tailler une part de ce gâteau impressionnant que constitue l'hépatite C.

Enfin, « last but not least », il fallait bien la sagesse de Marion G. Peters (UCSF) pour aborder le défi le plus vertigineux dans l'épidémie d'hépatite C, la question du prix des médicaments. Sans reprendre tous les éléments qu'elle a présentés et qui concernaient essentiellement les Etats-Unis au système de soins décidément indescriptible de complexité, on se contentera de remarquer qu'au prix des thérapies actuelles, la prise en charge des quelques 180 millions de personnes atteintes dans le monde revient à une dépense pratiquement équivalente au PIB des Etats-Unis. Ce qu'il ne faudrait surtout pas oublier, c'est que si les permières solutions thérapeutiques semblent hors d'atteinte pour la plupart des malades, il est clair qu'avec la concurrence effrénée et les lois du marché, cette situation évoluera certainement plus vite qu'on n'aura le temps de prendre réellement en charge toutes les personnes atteintes.

Chroniques de la CROI 2015 -3

2015-02-27T08:36:36Z

Bref retour sur les symposiums des derniers jours. Deux d'entre eux ont retenu notre attention parce qu'ils permettent de prendre un peu de recul sur la folle journée de mardi et des résultats des essais PrEP.

Le premier d'entre eux, mardi soir, abordait les impératifs actuels de la prévention et des traitements du VIH.

En particulier, Marie Laga (Institut de médecine tropicale d'Anvers) nous a présenté un topo particulièrement complet sur les infections sexuellement transmissibles. Il n'a certainement échappé à personne que les présentations des résultats de la matinée sur la PrEP comportaient des taux d'infections sexuellement transmissibles de 30% voire plus parmi les participants à ces essais. Aussi ce retour s'imposait.

Dans une première partie historique, Marie Laga présente l'explosion des IST dans les années 60-70 que les commentaires de l'époque associaient à la révolution sexuelle, à l'émergence de la contraception ou encore à la libération gay. L'apparition du sida au début des années 80 correspond à une période de déclin drastique de ces maladies inversement corrèle à la mortalité due au sida. Parmi les questions émergentes de l'époque, celle de savoir si les IST pouvaient jouer le rôle de cofacteur de l'infection à VIH ont fini par être oubliées avec le déclin de ces infections. Au cours des deux décennies qui ont suivi, on a été jusqu'à voir une disparition quasi-totale de la syphilis dans les pays industrialisés. L'herpès simplex est apparu très peu de temps avant le VIH et son développement est quasi concomitant de l'épidémie de sida.

Le tournant de ce déclin se situe autour des années 99-2000. La baisse drastique de la mortalité liée à l'arrivée des trithérapies, le regain de vitalité des personnes vivant avec le VIH et le recul de la peur conduisent à une utilisation moins consistante du préservatif et consécutivement a une reprise des infections sexuellement transmissibles. On l'associe volontiers à une lassitude de la prévention, à l'émergence de nouveaux moyens de rencontre (internet) et a une certaine désocialisation de la communauté gay.

Les nouvelles perspectives ouvertes par la prévention biomédicale, la PrEP, malgré le fait qu'on n'ait pas observé de phénomène de compensation des risques posent clairement la question des IST contre lesquelles elles n'assurent aucune protection. De plus, au plan mondial, on observe des taux très élevés d'IST chez les gays dans les pays à faibles ressources. Il apparait donc plus que jamais nécessaire de promouvoir la santé sexuelle, de favoriser l'information face aux choix proposés, de promouvoir l'accès aux soins et le respect des droits humains.

Les autres présentations sur les risques et les vulnérabilités des gays en Afrique sub-saharienne, l'évolution des comportements face à la prévention et aux traitements ont aussi été d'un très grand intérêt. La présentation d'un représentant de la banque mondiale sur l'impact de la protection sociale et les incitations financières sur la prévention du VIH ont néanmoins laissé l'auditoire quelque peu dubitatif.

Le symposium de mercredi soir, « la prévention du VIH : leçons de la biologie, de la médecine et des législations sur la santé publique » était en quelque sorte une continuité de celui de la veille.

Le résumé des connaissances sur la biologie de la transmission du VIH de Julie M. Overbaugh (Seattle) ne nous apprenait certes pas tant de choses nouvelles. Il mettait surtout en perspective cet état de connaissances avec les données des recherches sur la PrEP dans le sens où ils permettaient de comprendre les raisons pour lesquelles cette proposition de prévention biomédicale a des limites et des contraintes : différences entre transmission sexuelle anale et vaginale, préférence pour certaines cibles virales plus que d'autres.

Christophe Frazer (Imperial College, Londres) s'est plus intéressé à ce que les études phylogénétiques peuvent apporter à la prévention. Certes la phylogénétique est une science un peu ardue pour qui n'est pas habitué. Il s'agit de l'étude des génomes. Appliquée au VIH, cela permet de mesurer l'évolution en comparant les séquences d'ARN et de caractériser la parenté entre souches à la fois en termes de similitude plus ou moins grande mais aussi en termes de temps d'évolution. Mais pour produire des résultats intéressants elle nécessite du temps et d'immenses bases de données. Elle est aussi une science récente puisque les outils permettant l'analyse de génomes entiers en grand nombre n'est possible que depuis un passé récent.

Les principaux résultats que Christophe Frazer nous a présenté sont le résultat de l'analyse des virus des 17006 personnes séropositives des Pays-Bas parmi lesquelles 10161 sont issus de contamination par relations sexuelles entre hommes. Ces analyses ont montré dans un premier temps qu'il existait notamment 91 chaines de contamination majoritaires dans les virus des hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes, 1 seule chaine regroupant 66% des virus de contamination chez les usagers de drogue par voie intraveineuse. Ce que l'analyse dynamique montre, c'est que les chaines récemment apparues sont celles qui connaissent le développement le plus puissant. En combinant l'ensemble de ces données, il est alors possible de déterminer d'où proviennent les nouvelles infections. Elles sont, selon ce schéma issues a 69,2% de personnes non dépistées, à 23,7% de personnes dépistées mais non suivies et donc à 6,1% d'origine de personnes séropositives médicalement suivies. Sa remarque par rapport à ce résultat dans le contexte des études PrEP a été de dire qu'au moins 60% de ces contaminations auraient pu être évitées si la moitié des personnes récemment infectées avaient fait usage de la PrEP.

Plusieurs projets multinationaux comme le projet européen BEEHIVE (incluant le centre de référence du VIH de Tours en France) et d'autres devraient prochainement déboucher sur ce même type d'analyse a beaucoup plus grande échelle.

Pour la journée de jeudi, dernier jour de la conférence, nous examinerons d'autres résultats et d'autres perspectives d'une part sur la question des comorbidités chez les personnes séropositives, une question essentielle en regard du vieillissement de la population des personnes séropositives, d'autre part les résumés et commentaires de la discussion thématique « le TPE, vous vous souvenez ? » et enfin, last but not least, les perspectives dans le traitement du VHC avec l'arrivée des thérapies efficaces.

Chroniques de la CROI 2015 -2

2015-02-26T08:37:16Z

Ce deuxième jour de CROI, un sujet d'actualité est à l'honneur plus que les autres. On parle prévention biomédicale à Seattle et plus spécifiquement PrEP.

La plénière qui débute la journée a été l'occasion de résumer les épisodes précédents, si l'on peut dire, en rappelant les différents résultats déjà collectes, 42% d'efficacité dans l'essai iPrEx en 2012, essai international ayant inclus des gays et trans et qui a révélé que le talon d'Achille de cette technique était l'observance comme disent les scientifiques. Nous y reviendrons. Mais aussi les 75% d'efficacité obtenus dans Partners prep avec des couples hétérosexuels serodifferents et puis la difficulté rencontrée dans les essais chez les femmes dont les résultats sont un raté.

Certes, Raphael J. Landowitz a rappelé comment on a étudié et trituré ces données dans tous les sens en stratifiant les données en fonction de l'observance pour se dire que finalement ça devait marcher, et même très bien, et que finalement, il fallait oser l'écrire, la PrEP, ça marche quand on s'en sert !

Mais c'est après l'approbation par l'administration américaine en 2012 de l'utilisation du truvada en PrEP que les difficultés du terrain sont apparues. Quels médecins peuvent, ou ont le droit, de prescrire, pour qui exactement, avec quel suivi. ? Même si ces éléments étaient déjà connus, ils n'avaient jamais subi l'épreuve du terrain et de nombreuses expériences de mise à niveau ont été nécessaires et le seront encore. Il est clair que les expériences de New York ou de San Francisco, particulièrement engagées, seront profitables pour lancer l'expérience en Europe.

Mais nous n'en sommes qu'au début. Pourtant, si beaucoup de choses restent à inventer, il est de plus en plus clair pour tous que l'accompagnement des personnes apparait apparaît déjà comme le déterminant de la réussite de l'implémentation des PrEPs. Mais de quoi parle-t-on quand on dit ça ? En fait les choses seront plus développées plus tard dans la journée. Pour la plénière de ce matin on s'est contente contenté de poser une autre question non moins intéressante : de combien de PrEP a-t-on besoin pour réussir ? Autrement dit quel est le niveau d'implémentation nécessaire pour infléchir l'épidémie ? Pour l'heure on en reste aux modèles mathématiques. Affaire à suivre.

La session de présentations orales est le moment attendu de la journée. Sheena MacCormac ouvre le bal avec la présentation des résultats de l'étude anglaise PROUD. Explication de l'essai : l'objectif était de monter un essai qui évalue ce que la PrEP donne chez les gays dans la vraie vie. D'où les dépistages, examens et prises en charges diverses organisées tels qu'en routine. Sauf qu'il y a de la PrEP et que c'est une recherche dans laquelle les participants (il y en a eu au total 545) sont répartis par tirage au sort en deux groupes, l'un qui bénéficie de la PrEP tout de suite (276) versus l'autre qui ne l'aura que dans un an (269). Et on compare. Résultat : 3 infections aux VIH dans le groupe immédiat versus 19 dans le groupe différé malgré la prescription de 174 TPE au cours de l'essai. Ce qui revient à dire que la stratégie a protégé à 86% (intervalle de confiance à 90% : 62-96% ; P=0.0002). Côté observance, le dispositif est assez succinct puisque basé essentiellement sur le nombre de prescriptions de Truvada effectué aux participants. Il ne faut pas perdre de vue que le protocole recommandé ici est la PrEP en continu, une pilule par jour. Côté dépistage d'IST, c'est à peu près la même chose dans les deux groupes, 29% dans le groupe immédiat versus 27% dans le groupe différé. Le produit a été bien toléré dans l'ensemble mais il est à déplorer l'apparition de résistances à l'emtricitabine dans les trois cas de contamination du groupe immédiat.

A suivi la présentation par Jean-Michel Molina des résultats de la phase en double aveugle de l'essai IPERGAY. L'essai propose de tester l'efficacité d'une PrEP « à la demande », c'est-à-dire en suivant un protocole bien précis de prises en fonction de l'intention des participants. Le schéma typique est deux pilules de truvada au moins deux heures avant un risque d'exposition puis une pilule 24h après puis encore une 24h après la précédente. Schéma minimum pour, disons, un rapport sexuel. Pour prolonger la séquence, il suffit de continuer à prendre une pilule par 24h tant qu'on éprouve le besoin d'être protégé et de terminer la séquence par les deux pilules hors exposition au risque. L'accompagnement offert aux participants par l'essai n'est pas vraiment de la routine. C'est plutôt la classe luxe. Conseils en prévention, mise à disposition de préservatifs et gel, vaccinations si besoin, TPE en cas de besoin, dépistage et prise en charge des IST ainsi que de l'hépatite C,… Mais il faut dire que les volontaires recrutés sont répartis par tirage au sort en deux groupes, l'un recevant du truvada, l'autre un placebo mais sans que les participants (pas plus que leurs médecins) ne sachent ce qu'ils prennent. Au final, le comité indépendant de l'essai, après avoir examiné les données réelles en novembre 2014 a recommandé l'arrêt immédiat du bras placebo et la mise à disposition de PrEP à tous les participants, jugeant que la preuve était faite. En effet, sur les 414 personnes recrutées et réparties dans les deux groupes à cette époque, on a observé 16 contaminations. 14 concernent les personnes du groupe placebo et ces contaminations sont réparties tout au long de l'étude. Deux concernent le groupe truvada et sont intervenues presque simultanément après un an et demi d'étude. Ces données déterminent l'efficacité montrée par l'essai : avec 6,75 pour cent personne-année infectée dans le groupe placebo versus 0,94 pour cent personne-année infectée dans le groupe truvada, l'essai démontre que le truvada protège de l'infection à 86% (intervalle de confiance à 95% : 39.4-98.5%, P=0.002). Mais ce n'est pas tout.

De nombreux recueils de données pour mesurer ce que les gens ont fait au cours de l'essai ont été réalisés. Et des dosages de médicaments dans le sang ont été effectués pour vérifier la réalité. De tout ceci il résulte plusieurs choses intéressantes. Les participants ont utilisé en moyenne 14 pilules par mois. Quand on regarde la répartition de cette utilisation on ne trouve qu'un joli patchwork très bigarré mais aucun comportement privilégié ne ressort. Et enfin, les deux personnes contaminées dans le groupe truvada n'utilisaient plus le traitement depuis quelque temps lorsqu'elles ont été contaminées. Tout ceci donne à réfléchir à la fois sur la « vraie vie » de l'utilisation de truvada et aussi sur la réelle efficacité démontrée par l'essai. Hormis tout ça, pas de souci majeur de tolérance du truvada dans l'essai. Quant aux IST, on est à peu près au même niveau que dans PROUD, ici, 34% de personnes concernées dans l'essai quel que soit le groupe.
Bien d'autres présentations de cette session mériteraient aussi quelques commentaires. Mais il s'agissait là des résultats les plus attendus et les moins connus.

Ce qu'apporte le résultat d'IPERGAY c'est sans conteste une certaine satisfaction à la vue de ces 86%. Mais en fait, il faut aller bien au-delà. On a senti que chez les journalistes durant la conférence de presse qui a suivi la session comme une progressive prise de conscience qu'IPERGAY, c'était autre chose que juste un essai de PrEP de plus qui marche. Il y a dans ce concept de PrEP « a la demande » une nouvelle proposition qui renverse les discours entendus jusque-là propos de l'observance. Les personnes qui prennent de la PrEP ne sont pas des malades. On ne leur inflige pas un traitement à suivre à la lettre, IPERGAY offre aux personnes un nouveau dispositif de prévention et la liberté qui va avec de l'utiliser ou de ne pas l'utiliser, de choisir « non, pas de pilule bleue, ce soir, c'est capote ». Et ils l'ont montré ! Il y a plus d'utilisation de préservatif par les participants à la fin d'IPERGAY qu'au début. Les journalistes étaient étonnants, on aurait cru des enfants découvrant un nouveau jouet : untel de San Francisco « mais alors si quelqu'un se prépare un week end de fun, il démarre le vendredi et le lundi il arrête ? »

C'est un peu la fin d'une longue période de recherche, mais c'est aussi le début d'une période de mise en œuvre à laquelle nous venions d'assister.

Chroniques de la CROI 2015 -1

2015-02-25T16:37:50Z

Prés de 34 ans après le début de la crise du sida, plus grand chose ne ressemble finalement a ce que les premiers conférenciers des années 80 ont connu. Sauf peut-être un sujet dont la persistance démontre la difficulté, la recherche vaccinale. Rien d'étonnant donc que cette session de pré-conférence de lundi sensée présenter aux jeunes investigateurs les sujets de fond de la recherche abordés lors de cette conférence ait débuté par là. Une manière de ne pas rompre avec les bons vieux classiques du genre.

Galit Alter, pour ne pas rebuter d'emblée, a parlé du verre a moitié vide ou a moitié plein afin de tenter de situer l'avancée de la recherche vaccinale. Pas vraiment rassurant. Mais ensuite elle décrit avec une ferveur de chercheur ce que des années de recherche ont produit comme si ca allait de soi. Pour qu'un vaccin marche, il faut que ses effets induits permettent de bloquer l'infection et de tuer les toutes premières cellules infectées. Elle a aussi rappelé le long processus par lequel on a sélectionné les meilleurs candidats d'anticorps capables de neutraliser le VIH puis comment on a tenté de mettre au point les antigènes que devra contenir le vaccine afin de stimuler la production de ces anticorps. Et puis plus récemment comment, essai après essais, on a mis au point des techniques de vaccinations successives capables d'affiner la précision de ces anticorps. 30 ans qu'on est là dessus et tout devient simple !

L'autre sujet tant attendu dans cette CROI, présenté par Susan P. Buchbinder, ce qu'elle nomme elle-même la “prévention 2.0”. Elle explique que depuis trente ans, les outils de la prévention sont les campagnes de santé publique, le dépistage et les préservatifs. Et puis voila qu'en quelques années ce paysage bien établi vient d'être chamboulé par des interventions nouvelles qui remettent en question tout le bon ordonnancement des habitudes. Ce sont la circoncision, la PrEP et le TasP. Trois outils dont les spécificités doivent être bien comprises pour ce qu'elles sont.

La circoncision protège à 58% a long terme de la transmission hétérosexuelle de la femme (séropositive) a l'homme. Un résultat pourtant limité mais aussi en passe de changer bien des choses dans des pays du sud ou le développement de l'épidémie est essentiellement hétérosexuel.

La PrEP, ou prophylaxie pré-Exposition, bref, l'utilisation d'antirétroviraux en prévention de la transmission du VIH, a fait ces dernières années des progrès considérables. Les derniers résultats, les meilleurs obtenus jusque la, seront présentés lors de cette conférence.

Enfin, le TasP ou “treatment as prevention” est la faculté maintenant clairement documentée que le traitement antirétroviral a de réduire la transmission du virus de 96% (résultats de l'essai HPTN052) lorsqu'il est efficace chez une personne séropositive.

Un autre sujet sera aussi très présent a cette CROI 2015, c'est le concept de guérison. C'est John M. Coffin qui a présenté dans cette matinée de lundi le point sur la situation. Le mot clé ici, c'est réservoir. La définition qu'il en donne résume très bien l'enjeu : le reservoir ce sont les cellules et les sources virales capables de produire un rebond de charge virale lorsqu'on arrete un traitement antiretroviral qui bloquait le développement de l'infection. Cette piste de recherche de l'éradication de l'infection a VIH vise donc essentiellement à faire mieux que ce qu'on sait faire jusque là avec des traitements antirétroviraux, à savoir, éliminer les sources virales que ces traitements ne peuvent éliminer.

Voila, avec quelques autres sujets plus techniques, de quoi sera compose les trois prochains jours de cette conférence de Seattle.