Act Up-Paris

Soigner, surveiller et punir. Observance et technothérapeutiques

2013-02-11T15:35:00Z

Nous avons souhaité faire cet article car il pose un certains nombre de questions éthiques relatives aux questions de soins dans le domaine du VIH. Ces questions n'apportent pas présentement d'informations utiles aux soins ou au traitement, mais portent sur le contexte de « pouvoir » lié à la question de l'observance. Il s'agit pour nous de retracer les idées développées dans un article paru dans la revue Nursing Inquiry. Celles-ci font écho à des questions que nous nous posons sur le risque qui existe de présenter les stratégies de dépistage et traitement précoce (test and treat) et de traitement comme prévention (TasP – traitement comme prévention) comme absolument idéales pour en finir avec l'épidémie et nécessairement libératrices pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), notamment parce que la deuxième viendrait mettre fin à la stigmatisation des séropositifVEs.

Les raisons du manque d'observance :

– la distraction, le manque de rigueur, d'attention ou de méthode
– la relation avec son médecin
– la combinaison thérapeutique et les effets indésirables
– les facteurs sociaux (perte d'emploi, ne pas avoir de logement stable… )
– la stigmatisation
– les ruptures d'approvisionnement
– le coût des médicaments…

Marilou Gagnon, Jean Daniel Jacob et Adrian Guta sont les auteurs de l'article publié sous le titre « Treatment adherence redefined : a critical analysis of technotherapeutics [1] » (L'observance au traitement redéfinie : une analyse critique des technothérapeutiques) dans lequel ils mettent en lumière les risques inhérents à des techniques visant en premier lieu à améliorer l'observance au traitement, dont on connaît bien l'importance pour lutter efficacement contre le VIH. Nous allons exposer ce que cet article nous apprend.

Pourquoi favoriser une bonne observance ?

Les auteurs de l'article rappellent que « selon l'Organisation Mondiale de la Santé les taux d'observance sont particulièrement bas pour les personnes ayant une maladie chronique et devant prendre des traitements à longs termes » ; et qu'ils baissent avec la durée du traitement et la survenue d'effets indésirables.
Pour ce qui est du VIH, l'observance est positivement liée au contrôle viral et la mauvaise observance à un risque de survenue de résistance aux traitements. La baisse de la charge virale réduit la probabilité d'une transmission du virus et donc devient un objectif non plus exclusivement pour sa propre santé, mais aussi pour celle de ses partenaires.
Enfin, last but not the least, les coûts annuels provenant de la mauvaise observance sont estimés à 290 milliards aux USA…

Que sont les technothérapeutiques ?

Des recherches et des annonces plus ou moins récentes semblent indiquer qu'une classe de médicaments pourrait guider avec précision l'observance au traitement quand ils sont associés à des microprocesseurs : les technothérapeutiques. Elles sont destinées à renforcer l'observance et orientées vers les maladies chroniques ou, en tout cas, nécessitant un traitement prolongé.
En mars 2010, l'Université de Floride a annoncé que des chercheurs avaient réussi à intégrer un microprocesseur et une antenne digestible dans une pilule standard, capables de transmettre à un appareil électronique porté par le malade des informations par la suite transmises à un téléphone portable ou un ordinateur portable.
Le secteur privé s'intéresse également aux technothérapeutiques ou « médicaments digitaux » (voire « intelligents ») et pense pouvoir bientôt passer à la phase de commercialisation, du fait de l'approbation du système par la FDA (Food & Drugs Administration – USA) . La pilule dotée de capteurs peut ainsi analyser les fluides à l'intérieur de l'estomac et envoyer des signaux digitaux à un microprocesseur implanté sous la peau du malade ou en patch [2] .
Aussi les informations quant à l'ingestion ou non des médicaments peuvent être transmises en temps réel à qui en est destinataire. Dès lors se pose la question de savoir qui reçoit ces informations et à quoi peuvent-elles servir ?

Quelle analyse les auteurs apportent-ils ?

Premièrement, il faut indiquer qu'ils se décentrent du cadre traditionnel du soin et du « problème » de l'observance et s'appuient sur les propositions théoriques de Michel Foucault en termes d'anatomo-politique et de biopolitique, concepts respectivement centrés sur la « discipline » de l'individu et sur la régulation de la vie à l'échelle d'une population ou de l'Etat. (Sachant que pour Foucault, le monde contemporain se caractérise par l'effacement du pouvoir qui caractérisait l'ancien régime, celui de faire mourir via les supplices et exécutions, au profit d'un nouveau type de pouvoir consistant à faire vivre ou laisser mourir.)
La « discipline », c'est l'intégration par chacun d'un contrôle de soi en fonction de prescriptions admises comme au moins bonnes, au mieux nécessaires à sa vie.
La discipline vaut si elle est continue, diffuse et si elle produit des individus qui orientent leur action en fonction d'un référentiel classé et surtout hiérarchisé.
Or ici, les technothérapeutiques offrent la possibilité de produire des informations sur des comportements à priori hiérarchisés, comme on a pu le voir plus haut. Et il s'agit bien de surveiller la prise de médicaments, de façon continue et en temps réel, pour « le bien » des individus et de la population. Par cette surveillance, ce contrôle, les PVVIH se voient conférer une responsabilité populationnelle : si elles ne sont pas observantes, elles accroissent les dépenses de santé et prennent le risque de transmettre le virus à leurs partenaires.
Les personnes qui ne prendront pas leur médicament selon la prescription risqueront, outre une perte de chance thérapeutique, d'être perçues comme davantage coûteuses et dangereuses.
« Comme cela a été observé historiquement, ces technologies peuvent devenir à terme discriminantes et servir à distinguer les « bons » des « mauvais », ou, dans un sens bio-politique, à différencier ceux qui sont dignes de la vie (d'avoir un traitement et du soutien) et ceux que l'Etat doit « laisser mourir » (refus de médicaments ou de couverture sociale). Dans l'ensemble, nous comprenons les technotherapeutiques comme servant à la fois la discipline des corps individuels et aussi pour réguler des groupes entiers de personnes considérées comme une menace pour le corps collectif. En ce sens, nous considérons que le travail d'adhérence est avant tout un projet politique qui s'efforce de parvenir à une gestion optimale de la maladie (par la surveillance et la discipline), de réduire la charge financière de la non-adhérence au traitement pour les systèmes de santé, et servent à marginaliser davantage et différencier les « groupes à risque » en raison de leur refus ou de leur incapacité de se conformer. »

notre avis

Si l'observance est en premier lieu un atout pour sa propre santé, il n'en reste pas moins que les technothérapeutiques risquent d'avoir des conséquences graves pour les libertés des malades et qu'elles ne répondront pas à toutes les causes de mauvaise observance [3].

Il existe chez Michel Foucault une contradiction entre volonté de savoir et risque d'un usage disciplinaire, voire policier des savoirs, ou plutôt une exigence sur la question du pouvoir. Cette exigence est illustrée par l'épigraphe faite par les auteurs, mais insuffisamment travaillée dans l'article sous l'angle de ce que les malades pourraient y acquérir comme pouvoir : « Mon propos n'est pas que tout est mauvais, mais que tout est dangereux ». En effet, il pourrait en découler selon un autre propos de Foucault, repris comme slogan par Act Up (INFORMATION = POUVOIR) que les technothérapeutiques ne seront un pouvoir supplémentaire pour les malades qu'en rapport à ceux qui maîtriseront l'information. Il est vrai qu'une publication scientifique n'est pas l'endroit pour faire des recommandations pratiques. À ce titre, il conviendrait d'empêcher une appropriation de l'information par d'autres personnes que les malades, via des refus de propriété des données et des refus de vente et commercialisation des données et que chaque système soit totalement autonome, inaccessible à l'entreprise qui le commercialise, aux soignants, aux assurances sociales. Autrement dit, si les auteurs font une bonne et lourde mise en garde sur les risques inhérents aux technothérapeutiques, ils ne donnent pas l'indication des moyens qui permettraient de les éviter ; moyens qui, dans le contexte actuel, Archive/docus/PiluleOr2012Gagnon.pdf" class="spip_out" rel="external">semblent pour le moins peu sûrs. Cela d'autant plus que la baisse de l'innovation thérapeutique risque de pousser les firmes sur des marchés annexes, comme celui du contrôle de l'observance. Les économies nationales et les systèmes d'assurances sociales cherchent à réduire leurs dépenses, les procès aboutissant à une condamnation pour transmission du VIH s'accumulent et la question de charge virale indétectable est déjà devenue, au Canada, une condition légale qui s'ajoute à celle du port du préservatif pour n'être pas obligé de les-nouveaux-defis-de-la-criminalisation" class="spip_out" rel="external">dévoiler sa séropositivité à ses partenaires [4]. Voilà l'un des premiers signes montrant que le traitement comme prévention (TasP) peut être une contrainte pour les PVVIH, à laquelle il ne faudrait pas adjoindre un dispositif de surveillance et de sanction.

Il existe un véritable risque de contrôle, pouvant avoir des conséquences tant sur le plan de la prise en charge sociale, c'est-à-dire des refus de remboursement, que sur le plan judiciaire. Autrement dit, le risque d'aboutir avec les technothérapeutiques à une injonction au traitement, y compris judiciaire (déjà bien connu dans le champ de la sexualité non consentie), n'est pas loin de s'immiscer dans la sexualité des PVVIH, si l'on ne se fait pas plus prudents quant au message délivré sur le TasP comme solution à l'épidémie et vraiment vigilants quant à la mise sur le marché de technothérapeutiques.

[1] En savoir plus : www.academia.edu/
1470254/Treatment_
adherence_redefined_
a_critical_analysis_of_
technotherapeutics

[2] La version approuvée par la FDA est en patch, qui doit être enlevé lors de certains examens médicaux non invasifs.

[3] Voir aussi Protocoles 49, janvier 2008, Observance sous influence

[4] http://www.faitsetcauses.com/2012/10/15/vih-lobligation-de-divulgation-adaptee-aux-avancees-scientifiques/

ruptures d'antirétroviraux : des avancées ?

2011-10-01T15:45:00Z

Depuis le printemps 2010, le TRT-5 recueille et analyse des témoignages de personnes qui se trouvent confrontées à des difficultés pour se faire délivrer leurs traitements en pharmacie de ville.

Ce travail a conduit le TRT-5 à proposer aux autorités sanitaires une modification du cadre réglementaire de la distribution des médicaments. La proposition principale consiste à donner un statut particulier aux médicaments vitaux afin d'assurer leur constante disponibilité sur le territoire national.

Au printemps dernier, le ministère de la Santé informait le TRT-5 qu'un projet de décret serait soumis à concertation avant l'été. Le TRT-5 multiplie les interpellations publiques pour faire aboutir ce projet.

La mobilisation continue, l'observatoire est toujours actif sur le site du TRT-5. Continuez à y apporter vos expériences !

ruptures et ARV : attention danger

Le niveau d'observance exigé dans le traitement antirétroviral anti-VIH doit être très élevé pour le maintien permanent d'une efficacité optimale de la multithérapie antirétrovirale permettant le contrôle de la charge virale et une restauration immunitaire partielle. L'interruption d'un seul des médicaments de la multithérapie expose à une sélection de mutants résistants aux autres molécules prises, grevant la palette des thérapies utilisables à l'avenir en raison de l'archivage de ces mutations.

Les arrêts de traitements peuvent provoquer des syndromes allergiques et d'hypersensibilité (notamment pour les traitements comportant Viramune®, névirapine). Toute interruption de plus de 7 jours de la prise de cette spécialité doit se faire, selon les recommandations (Rapport Yeni), avec une reprise à demi-dose pendant un temps donné pour minimiser ce risque potentiellement grave, voire mortel.

Compte tenu des demi-vies différentes des molécules antirétrovirales,
la suspension d'une molécule selon un schéma aléatoire expose à un risque accru de mutation sur les molécules à demi-vie longue comme les non nucléosides Viramune® (névirapine) et Sustiva® (efavirenz). Chez les personnes en échec thérapeutique sévère, la palette très restreinte de médicaments disponibles encore efficaces rend ce risque hautement délétère chez ces personnes dont la longue histoire avec la maladie a, de plus, fragilisé l'organisme. Chez elles, les risques d'échappement au traitement et le peu d'alternatives thérapeutiques encore disponibles les exposent à des risques vitaux potentiels.

En attendant que les ruptures de médicaments anti-VIH deviennent
de l'histoire ancienne, quelques conseils pour prévenir ces difficultés :
– ne vous laissez pas prendre au dépourvu, pensez à faire renouveler
votre ordonnance une semaine avant la fin du traitement.
– si possible, faites-vous identifier par votre pharmacien “référent”
afin de lui demander d'avoir un mois de traitement en réserve
(les pharmaciens sont soumis au secret médical).
En cas de rupture de stock dans votre pharmacie de ville :
– demandez à votre pharmacien de contacter au plus vite le laboratoire pharmaceutique concerné par la rupture (cf. numéros ci-contre),
les laboratoires s'étant engagés à réagir en 24 à 48h maxi.
– pensez à contacter une pharmacie hospitalière.
– ne changez pas de traitement sur l'avis de votre pharmacien.
Toute modification de traitement doit être discutée avec le médecin
qui vous suit pour le VIH.

numéros utiles

Si vous vous retrouvez en rupture d'antirétroviraux nous vous incitons à appeler - idéalement en lien avec votre pharmacien - les numéros suivants, en fonction du traitement que vous prenez :

Atripla®, Viread®, Emtriva®, Truvada®
Gilead : 01 46 09 41 00

Atripla®, Zerit®, Sustiva®, Reyataz®
BMS : 0 810 410 500

Combivir®, Kivexa®, Trizivir®, Epivir®, Ziagen®, Telzir®, Celsentri®
ViiV Healthcare : 01 39 17 69 69

Crixivan®, Isentress®
MSD : 01 47 54 88 00

Kaletra®, Norvir®
Abbott : 0 800 21 26 29

Intelence®, Prezista®
Janssen : 0 800 25 50 75

Invirase®, Viracept®, Fuzeon®
Roche :
– Pour les médecins et personnes prenant des traitements : 01 46 40 51 91
– Pour les pharmaciens : 01 49 35 80 37

Viramune®, Aptivus®
Boehringer Ingelheim : 03 26 50 45 33

Le droit des malades usagèrEs de drogues

2010-03-31T22:00:00Z

Il n'est pas rare que les usagèrEs de drogues admisE dans des établissements de soins ne soient pas considéréEs comme des patientEs comme les autres.

Ils/Elles peuvent avoir des problèmes pour obtenir des Traitements substitutifs aux opiacées (TSO) si on ne leur en a pas déjà prescrit, ou être reçuEs ou traitéEs comme des malades de la drogue, même s'ils/elles se présentent pour des pathologies ou des problèmes somatiques autres.

CertainEs ont pu d'autre part être expulséEs de l'établissement parce qu'ils/elles consommaient des produits (notamment illicites) durant leur hospitalisation.

Les problèmes sont fréquents et les pratiques varient énormément d'un établissement ou d'unE chefFE de service à l'autre. On peut cependant rappeler quelques règles.

L'admission

Le refus d'admission dans un service d'urgence est interdit par la loi, dès lors qu'il y a danger pour la santé de la personne. On ne peut pas vous refuser l'accès aux urgences sous prétexte que vous êtes « toxicomane ».

La réglementation

– D'une façon générale la consommation est interdite dans les établissements de soins. Par ailleurs, depuis la mise en œuvre le 1er février 2007 du décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006, fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif , les établissements de santé sont soumis à une interdiction totale de fumer (il est interdit de fumer dans les chambres et les « coins fumeurs » ne sont plus autorisés.) La consommation et l'introduction de boissons alcoolisées sont également interdites à l'hôpital.

– Des dérogations existent cependant pour le tabac :

en court et moyen séjour, des aménagements sont possibles « si la mise en œuvre d'un sevrage tabagique rapide présente des difficultés médicales majeures » ;
pour un long séjour, les patientEs sont autoriséEs à fumer dans leur chambre, celle-ci étant assimilable à un espace privatif.

– Il n'existe pas à l'heure actuelle en France de salles de consommation ou d'autres lieux équivalents où la consommation de drogues illicites serait autorisée. Toutefois, à l'initiative du collectif "Une salle de conso à Paris ?" [1], une salle de consommation à moindres risques a été ouverte à Paris à l'occasion de la Journée Mondiale des Hépatites en mai 2009.

Consommation privée et accès aux soins

La tolérance à l'égard des consommations privées (effectuées hors des locaux) varie avec le type de structure et les établissements.

– Les centres d'accueil bas seuil (CAARUD) ont pour vocation d'accueillir des consommateurs et consommatrices « actifVEs ». Ils peuvent difficilement vous reprocher de consommer hors de chez eux.

– Les centres spécialisés (CSST/ CSAPA) ont pour mission d'accompagner les personnes en démarche thérapeutique de sevrage ou de substitution. Dans le cadre de ce suivi, certains établissements pratiquent des tests urinaires ou sanguins pour y chercher la trace de consommations et contrôler les déclarations de leurs patientEs. Si ces pratiques peuvent paraître contestables, aucun texte ne semble ni les interdire ni les imposer.

– Le cas de la méthadone est particulier : son autorisation de mise sur le marché (AMM) stipule en toutes lettres l'obligation de procéder à des examens d'urine. Il s'agit d'une part de vérifier que vous êtes bien dépendant aux opiacés lors de la première prescription (sinon il y a un risque d'[overdose), d'autre part de suivre et d'évaluer votre consommation d'autres drogues pendant la durée du traitement. Ces informations sont cependant confidentielles et soumises au secret médical. Les résultats doivent vous être intégralement communiqués par écrit et surtout ne doivent pas conditionner la mise en place ou le maintien du traitement.

Dans certains établissements, hôpitaux ou cabinets médicaux, la reprise ou le maintien de consommations illicites, parallèlement au traitement ou aux soins, peut motiver une exclusion. Le règlement intérieur ne le précise pas nécessairement. D'une façon générale, aucun texte n'empêche ni n'impose ce type de pratique.

Mais si la vie ou la santé du/de la patientE est en jeu, l'exclusion serait contraire aux règles de déontologie des établissements de soins. Renseignez-vous autant que possible sur les pratiques de l'établissement, au moment où vous y entrez. Si le centre hospitalier en est doté, il peut être utile de se mettre en contact avec un CLUD (Comité de LUtte contre la Douleur).

Si une hospitalisation vous impose d'arrêter votre consommation (soit que le règlement intérieur l'oblige, soit que vous ne puissiez plus vous procurer de produits) et si cet arrêt doit entraîner des problèmes de manque, vous êtes en droit de demander un traitement de substitution (substituts opiacés ou nicotiniques) ou des médicaments contre la douleur.

Observance et compatibilité des drogues avec les traitements

Les consommateurs et consommatrices de drogues sont souvent considéréEs à tort comme peu ou mal respectueuSESx des consignes de traitement. De nombreuses études ont pourtant prouvé que ces idées reçues étaient fausses : les usagèrEs de drogues, une fois convaincuEs de l'intérêt du traitement, sont tout aussi rigoureuSESx que les autres, voire même plus.

L'attitude des médecins évolue cependant, et toute situation doit pouvoir être négociée. Quelles que soient vos habitudes de consommation, il est important que vous soyez suiviE et soignéE. En cas de refus de soins motivé par vos habitudes de vie ou votre consommation, n'hésitez pas à contacter des associations.

De plus en plus, les usagèrEs de drogues ont recours à des médicaments détournés de leur usage médical. Il est important de savoir que bon nombre de médicaments présentent des risques d'hépatoxicité et d'interactions avec d'autres traitements.

Il est capital de trouver unE médecin avec qui vous vous sentiez réellement en confiance.

Grâce à cette confiance mutuelle, un suivi au long cours pourra vous permettre de progresser dans votre parcours de santé, de devenir réellement acteur/actrice dans la prise en charge médicale.

Attention ! D'une manière générale, il faut considérer avec la plus grande attention la prise d'un traitement antirétroviral et la consommation de drogues. Les mélanges peuvent être à l'origine d'effets plus ou moins gênants : effets secondaires temporaires, diminution de l'efficacité du traitement. Même si l'ensemble des interactions possibles avec les drogues n'est pas encore connu précisément, il faut souligner les fortes interactions entre les antiprotéases et l'ensemble des drogues.

[1] Collectif composé de : Act Up-Paris, Anitea, ASUD, SOS Hépatites Paris, Gaïa et salledeconsommation.fr.

Observance sous influence

2008-01-25T13:02:16Z

Quelles sont les raisons qui font que les malades, selon leurs propres termes, n'arrivent pas à prendre leur traitement de façon régulière, ou au contraire, de lister les éléments facilitant une bonne observance ? Tentatives d'éclaircissements.

Après avoir été retiré, le projet de loi sur l'accompagnement thérapeutique va revenir en début d'année prochaine pour être soumis au parlement. La première version de ce projet visant à proposer aux malades des programmes d'observance avait entraîné une levée de boucliers salutaire : la crainte d'une promotion déguisée des médicaments était d'actualité. La copie a donc été révisée et le LEEM assure qu'il n'y aura en aucun cas contact direct entre l'industrie pharmaceutique et les malades. Nous reviendrons sur ce sujet dans nos publications.

Observance & VIH

On n'insistera jamais assez sur l'aspect crucial de l'observance aux traitements antirétroviraux pour lutter contre le VIH. Pour donner une idée de l'ampleur du phénomène d'inobservance, on a constaté que le suivi non optimal chez l'adulte d'un traitement antirétroviral contre le VIH concerne entre 33 et 88 % des personnes selon les études réalisées, les variations constatées reflétant aussi comment est définie et évaluée l'observance. Reprenons la définition de l'observance donnée dans la dernière version du rapport d'experts pour la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH : « l'observance est un comportement de prise du traitement avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin ». Plusieurs études ont en effet démontré l'importance d'une observance optimale pour un succès thérapeutique. Ainsi, une observance inférieure à 95 % entraîne un risque très important d'échappement virologique. Au cours d'un traitement antirétroviral avec deux prises par jour, une observance de 95 % correspond à moins d'une erreur par semaine, que ce soit par oubli de prise, non-respect des contraintes alimentaires ou décalage d'une prise de traitement de plusieurs heures. Rappelons que l'inobservance se traduit par une variation des concentrations plasmatiques et de complications de l'infection à VIH qui grève les possibilités thérapeutiques futures, avec une augmentation des coûts de traitement, les nouvelles classes thérapeutiques étant plus chères que celles utilisées en première intention.

Méta-analyse qualitative et quantitative

En novembre 2006, les conclusions d'une analyse systématique des études publiées dans la littérature concernant les éléments empêchant ou facilitant l'observance des traitements antirétroviraux pour le VIH ont été publiées dans la revue libre d'accès PLoS Medicine [1]. Les auteurs ont sélectionné 84 études à partir de la littérature scientifique dont 47 étaient fondées sur une méthodologie dite quantitative avec enquêtes et utilisation de questionnaires ou interviews structurées (12 902 en tout). Les 37 autres études choisies étaient qualitatives : 12 étaient focalisées sur des groupes particuliers (415 personnes), 15 ont utilisé des interviews semi-structurées auprès de 729 personnes, 9 des questionnaires ouverts auprès de 694 personnes et 1 reposait sur une intervention écrite pour solliciter les réponses. 72 études ont été menées dans les pays du Nord : 56 aux Etats-Unis, 3 au Canada, 3 en Grande-Bretagne, 2 en Italie, 2 en France, 2 aux Pays-Bas et 1 en Australie, en Suisse et en Belgique, enfin 2 études étaient multinationales. Les autres ont été conduites dans le Sud : au Brésil (4 études) et 1 en Ouganda, en Côte d'Ivoire, en Afrique du Sud, au Malawi, au Botswana, au Costa Rica, en Roumanie et en Chine.

De manière générale, les obstacles à une bonne observance et les éléments facilitateurs ont été classés par domaines relatifs 1- au malade, 2- aux croyances concernant les traitements, 3- au mode de prise journalière des traitements et 4- aux relations interpersonnelles.

Résultats de la méta-analyse dans le Nord

Les études quantitatives ne mentionnaient pas d'obstacles ou éléments facilitateurs supplémentaires par rapport à ceux identifiés dans les études qualitatives. Parmi les obstacles, 3 ont été identifiés dans les études qualitatives uniquement et n'apparaissaient pas dans celles quantitatives : le fait d'avoir des doutes sur les antirétroviraux, vouloir garder le contrôle de la situation et douter ou avoir des difficultés à admettre son statut de personne séropositive pour le VIH. Pour les éléments facilitateurs, de même, 4 sont apparus en plus dans les études qualitatives : le fait que les antirétroviraux prennent le pas sur les drogues, avoir un traitement simple, utiliser des pense-bêtes pour les prises et vivre pour quelqu'un.

Facteurs limitant
Dans les pays du Nord, 33 obstacles à une bonne observance ont été rapportés dans les 34 études qualitatives correspondantes.
– 1- En relation avec le malade (13 obstacles), on trouve : la peur d'être identifié comme séropositif et le souhait d'éviter d'avoir à prendre les traitements en public (obstacle identifié dans 23 études sur 34) ; le sentiment d'être déprimé, désespéré ou submergé (18/34) ; être dépendant d'une drogue (14/34) ; oublier de prendre le traitement au temps requis (11/34) ; être suspicieux vis-à-vis des traitements ou du corps médical (9/34) ; désirer ne pas prendre de médicaments ou privilégier une approche naturelle (10/34) ; considérer le traitement comme un rappel constant du statut séropositif pour le VIH (8/34) ; vouloir contrôler la situation soi-même (7/34) ; ne pas comprendre les instructions de traitement (5/34) ; ne pas vouloir accepter son statut de personne séropositive pour le VIH ou continuer à en douter (5/34) ; un manque de considération de soi (4/34). Etaient citées aussi des contraintes financières, le fait d'être sans abri ou d'avoir d'autres pathologies compliquant l'observance.
– 2- Aspects liés à la croyance aux traitements : les auteurs de la méta-analyse ont identifié 8 obstacles : les effets secondaires, réels ou anticipés (27/34) ; la complexité des traitements (12/34) ; le goût, la taille, la fréquence des prises et/ou le nombre de médicaments (12/34) ; le fait de se sentir en bonne santé et donc de ne pas percevoir la nécessité de la prise de traitements (9/34) ; des doutes sur l'efficacité des traitements antirétroviraux (7/34) ; une baisse de qualité de vie associée aux traitements (6/34) ; les incertitudes sur les effets à long terme (6/34) ; le refus d'une altération de l'image corporelle (5/34).
– 3- Aspects liés à la prise du traitement : 9 obstacles ont été rapportés : une rupture avec la routine ou avoir un emploi du temps chaotique (16/34) ; trouver les traitements comme trop gênants ou difficiles à ingérer (14/34) ; avoir des difficultés pour coordonner l'observance avec les responsabilités professionnelles, familiales ou de soin (11/34) ; avoir des difficultés pour équilibrer les nombreux et stricts requis diététiques associés aux traitements antirétroviraux (7/34) ; être endormi lorsqu'un traitement aurait dû être pris (6/34) ; être éloigné de son domicile et avoir oublié ses traitements (6/34) ; être trop distrait ou occupé (5/34) ; ne pas avoir le temps de faire renouveller les ordonnances (4/34) ; avoir des difficultés avec une dose spécifique, particulièrement celle de mi-journée ou au petit matin (4/34).
– 4- Associé aux aspects relationnels : un manque de confiance en son médecin traitant ou une antipathie (12/34) ; le fait d'être isolé socialement (10/34) ; avoir une opinion négative vis-à-vis des traitements antirétroviraux ou du corps médical (9/34) ; avoir un réseau social décourageant (5/34).

Facteurs favorisant
De nombreux facteurs favorisant l'observance ont aussi été identifiés dans 23 des études qualitatives.
– 1- En relation avec le malade : avoir une bonne estime de soi (15/23) ; le fait que les traitements deviennent prioritaires sur l'usage de drogues (4/23) ; constater des améliorations après une bonne observance pour la prise des traitements (6/23) ; accepter sa séropositivité pour le VIH (8/23).
– 2- Aspects liés à la croyance aux traitements : la confiance dans les traitements prédomine comme élément facilitant leur prise (12/23). Deux autres éléments sont rapportés : comprendre la nécessité d'être très observant (9/23) ; le fait d'avoir un traitement simple (3/23).
– 3- Aspects liés à la prise du traitement : apprendre à adapter les prises avec les rythmes journaliers (12/23) ; avoir un quotidien qui permet facilement d'intégrer les traitements (11/23) ; utiliser des pense-bêtes pour ne pas oublier les prises (7/23).
– 4- Aspects relationnels : avoir des relations interpersonnelles positives est un élément rapporté comme nécessaire. Les autres éléments rapportés sont : avoir une relation de confiance avec son médecin traitant (17/23) ; s'ouvrir de son statut de séropositif pour le VIH auprès des siens (famille et amis) et avoir un réseau social fort (18/23) ; vivre pour quelqu'un d'autre, tout particulièrement des enfants (9/23) ; être impliqué activement dans la prise de décision pour les traitements (4/23) ; compter sur ses amis et sa famille pour ne pas oublier (6/23).

Résultats de la méta-analyse dans le Sud

Seules deux études qualitatives ont été retenues par les auteurs de la méta-analyse (Brésil et Botswana) et 18 obstacles spécifiques pour une bonne observance ont été identifiés.
– 1- En relation avec le malade : les plus souvent cités sont l'existence d'une addiction à une drogue, un oubli pur et simple et des contraintes financières. On retrouve aussi la peur d'être découvert comme personne séropositive pour le VIH, des difficultés à comprendre à la fois les instructions pour les traitements et la nécessité d'être observant, et enfin la présence d'autres pathologies ou facteurs de morbidité, y compris la malnutrition.
– 2- Aspects liés à la croyance aux traitements : on retrouve, comme pour les pays dits développés, les effets secondaires réels ou anticipés, la complexité des traitements, le goût, la taille et la fréquence des traitements, le fait d'avoir des doutes sur l'efficacité des antirétroviraux, le constat de se sentir bien et en bonne santé, une qualité de vie en baisse lors de la prise des traitements, les incertitudes liées aux effets potentiels à long terme des antirétroviraux, mais aussi le fait de se sentir trop malade.
– 3- Aspects liés à la prise du traitement : on retrouve aussi le fait d'avoir des difficultés à intégrer les traitements dans le cadre des responsabilités professionnelles et familiales. S'ajoute le fait d'avoir à parcourir de longues distances pour recevoir les traitements, et, du coup, les difficultés de transport se retrouvent comme un obstacle majeur à une bonne observance. Les autres obstacles cités sont le fait d'être à cours de traitements ou d'avoir une source d'approvisionnement irrégulière, d'être éloigné de son foyer, d'être trop occupé ou distrait pour avoir une observance appropriée.
– 4- Aspects relationnels : aucune des 2 études ne mentionne d'obstacle à ce niveau.

Aucun élément facilitateur pour l'observance n'a été rapporté dans les études retenues.

Comment et avec qui parler de l'observance ?

En insistant sur l'aspect qualitatif, les auteurs de cette méta-analyse ont identifié des éléments qui n'apparaissent pas dans les études quantitatives de plus large envergure mais qui laissent moins de place à la prise de parole ouverte pour les malades. Les éléments rapportés ci-dessus peuvent apparaître comme un simple catalogue - pas nécessairement exhaustif d'ailleurs - dont on peut s'interroger sur la pertinence au niveau individuel. Néanmoins, comme l'indiquent les auteurs de l'étude eux-mêmes, les médecins peuvent utiliser cette base d'éléments pour engager une discussion ouverte avec les malades qu'ils suivent pour promouvoir l'observance et identifier les obstacles et éléments facilitateurs. De même, et surtout, les malades eux-mêmes ne doivent pas hésiter à en parler ouvertement avec le personnel soignant afin de ne pas rester dans le non-dit pouvant conduire à une observance non optimale, voire à un rejet des traitements.

Des solutions pour en parler existent sous la forme de consultations d'observance, qui permettent d'aborder sereinement les problèmes rencontrés ou susceptibles d'être rencontrés et surtout qui donnent la possibilité aux malades de pouvoir exprimer leurs doutes et parler d'eux-mêmes. Les obstacles identifiés au cours de l'étude ci-dessus sont autant d'éléments qui doivent être abordés afin de ne négliger aucune piste permettant de renforcer l'observance aux antirétroviraux. Des consultations d'observance sont proposées en milieu hospitalier mais les associations de malades peuvent aussi apporter une contribution essentielle à la réussite d'un traitement, sachant qu'une bonne coordination entre personnel soignant et associations est la clé du succès.

[1] Mills EJ et collaborateurs, volume 3, page 2039 « Adherence to HAART : a systematic review of developed and developing nation patient-reported barriers and facilitators »

Je n'y pense plus qu'une fois par jour

2006-06-23T13:30:00Z

Où en est-on des nouvelles molécules ? Que valent les nouvelles formulations et combinaisons ? Pour le moment quelques laboratoires se lancent dans la formulation « once-a-day » (une fois par jour), mais est-ce une voie intéressante pour les malades ? Les avis varient au sein même de la commission Traitements et Recherche d'Act Up. Voici les positions de deux vieux routards réunis pour évoquer ce sujet.

Nous considérerons ici qu'un traitement once-a-day est une combinaison de plusieurs molécules devant être ingérées en une prise unique quotidienne au même moment de la journée, défini comme étant le matin, le midi ou le soir, souvent au moment du repas. Un traitement once-a-day est composé le plus souvent d'une antiprotéase boostée associée à une ou plusieurs autres molécules.

Au tout début de l'arrivée des antirétroviraux, les prises étaient espacées de quelques heures, puis les traitements ont pu être pris en 3 fois par jour. La prise en deux fois par jour a vraiment amélioré la vie des malades. Aujourd'hui, alors qu'une bonne vingtaine d'antirétroviraux sont sur le marché, 8 se présentent en une prise quotidienne. Quatre formules existent, qui associent entre 2 et 3 molécules, dont 2 se présentent en une prise quotidienne. Mais la simplification des traitements, concept à la mode, a naturellement des limites. Certains traitements simplifiés se sont avérés moins efficaces que les thérapies classiques. Et l'oubli de la seule prise de la journée est probablement plus lourd de conséquences que dans d'autres schémas thérapeutiques à deux ou trois prises quotidiennes. Enfin, leur efficacité sur le long terme reste à évaluer... L'objectif donc, c'est l'efficacité pour la survie, pas seulement le confort.

Hugues : rien ne prouve que de réduire le nombre de prises par jour peut améliorer l'observance. Biensûr quand on doit prendre ses traitements 5, 6, 7 fois par jour, le respect des prescriptions ne peut pas être garanti. Ce qui est vrai et prouvé, notamment par les résultats d'études cliniques, c'est que réduire le nombre de prises jusqu'à deux fois par jour est intéressant pour l'observance, mais au-delà, c'est à dire passer de deux prises quotidiennes à une, on ne peut pas l'affirmer. Par ailleurs, quand on interroge les gens sur ce qu'ils veulent, on s'aperçoit que ce n'est pas leur première préoccupation.

Gérald : ça, c'est le discours typique de quelqu'un qui n'a pas de problème d'observance. Si on interroge des gens qui en ont, on a d'autres réponses et d'autres attentes. Une fois qu'on a mis de côté le sujet préoccupant des problèmes d'effets secondaires, on en trouve un autre super important aussi, la notion de culpabilité. Le fait de se sentir coupable de ne pas être observant peut réduire les efforts qu'on a fait pour être acteur de la maladie. En 2000, j'avais déjà choisi le Trizivir® (zidovudine, lamivudine, abacavir) par facilité, pour un argument lié à l'observance parce que c'était un seul cachet à prendre. Jusqu'à aujourd'hui, à 2 prises par jour, j'étais observant à 85 à 90 %. Mais j'avais la chance de n'avoir qu'une à trois fois par an, une charge virale détectable. Je dis « la chance » parce qu'avec une observance ultra limite, je n'avais pas trop de pics de charge virale ; ces remontées ne dépassaient pas 500 ou 600 copies. Mais ces derniers temps, depuis 12 à 18 mois, ma charge virale est montée ponctuellement à 5 000 copies, de quoi provoquer des résistances. Il fallait donc résoudre ce problème d'observance. L'idée du once-a-day, ce n'est pas une règle, on n'en est encore qu'à la phase pilote, c'est une sorte de pari ; tenter de répondre à des personnes pour qui ce qui a été essayé jusqu'à ce jour n'est pas idéal. Ce qu'on a mis en place peut être efficace pour les deux tiers, le problème c'est que, sur le moyen ou le long terme, on est peut-être en train de fragiliser la pression sur le virus, même si à court terme c'est efficace.
Dernier truc, les concentrations en principe actif des once-a-day sont telles qu'elles peuvent permettre l'éventualité d'un décalage, une souplesse horaire, à 2 ou 3 heures près.

Hugues : pour Gilles Peytavin (Pharmacologue à l'hôpital Bichat, ndlr), si on prend l'exemple de l'atazanavir (Reyataz®), en cas de surdosage il vaut mieux conserver le Norvir® et diminuer la dose de l'atazanavir plutôt que de supprimer le Norvir®, ça permet d'avoir plus de permissivité. Le problème éventuel du once-a-day se pose aussi de ce point de vue-là. Maintenant, ce n'est pas aussi simple que ça. Tout à l'heure je citais la littérature, mais mon avis c'est que c'est bien qu'on ait des once-a-day parce qu'en terme de mode de vie ça peut aller mieux, mais pour d'autres, ça correspondra moins bien. J'ai le même avis depuis qu'on a des trithérapies ; plus on a de variétés de réponses, plus on satisfait de personnes. Mais il ne faut pas imposer à tout prix des once-a-day à tout le monde. Pour moi, c'est ça l'important : le traitement proposé doit être confortable et correspondre au mode de vie des personnes. Il y a des gens qui ont des horaires de boulot très complexes. Tout le monde n'a pas une vie réglée comme du papier à musique. Le once-a-day pour quelqu'un qui, par exemple, ne dîne pas tous les jours à la même heure, ne conviendra pas. Le once-a-day n'est pas le seul paramètre d'une meilleure observance, même si c'est pourtant intéressant d'en avoir pour adapter le traitement à la personne.
Et puis, on peut aussi se retrouver avec des problèmes de toxicité et le rêve qu'on avait peut se transformer en cauchemar. Il faut arriver à faire des traitements qui correspondent à chaque cas individuel et non pas qui soient le même pour tout le monde.

Gérald : tu fais bien d'en parler parce que ce choix du once-a-day, on l'a depuis un an et demi. Avec la cirrhose, il y a un truc intéressant : les profils hépatotoxiques des formulations qu'on a aujourd'hui en once-a-day sont nettement plus favorables. Pour quelqu'un comme moi, qui étais sous Trizivir®, qui n'avais jamais pris d'antiprotéases mais toujours des nucléosidiques, les études semblaient dire que passer vers les antiprotéases pouvait aider le foie. En regardant parmi les combinaisons les moins contraignantes, il y avait les once-a-day. Mais c'était sans compter les effets secondaires. Entre octobre et mi-décembre, j'ai été gravement secoué par plusieurs effets secondaires dont un rash cutané dû à l'atazanavir. Je l'ai donc payé cher ce choix, mais malgré la claque, j'ai tenu et on a fini par trouver la formule qui a permis de me stabiliser : Telzir® boostée par Norvir® avec Truvada®. Ce qui est incroyable, c'est cette histoire d'hépatotoxicité : sous Trizivir®, j'avais les transaminases à 2 fois et demi la normale (c'est-à-dire deux fois et demi la valeur normale haute indiquée obligatoirement par le laboratoire d'analyse médicales, ndlr). J'ai fait une pause pendant 5 mois et, sans traitement, c'est passé à 2 fois la normale, ça a baissé un peu. Avec le once-a-day, c'est carrément revenu à la normale, c'était donc mieux que de ne rien prendre, on a vu ça sous l'angle hépato. Depuis décembre, je suis sous cette combinaison qui va bien. J'ai une prise le soir et ça va bien le matin. Maintenant, je ne me réveille plus en me disant « qu'est-ce que j'ai oublié », je n'ai plus à me prendre la tête, mon traitement c'est quand la nuit tombe, au moment du repas. C'est à la portée de ce que je peux penser par rapport au traitement, c'est raisonnable. Selon mes épisodes de vie, c'est bien, parce que c'est simple. C'est le rash qui m'a mis dedans, mais il était sans doute dû à la cirrhose. Maintenant, il s'agit de stabiliser tout ça pendant 3 mois avant d'ajouter l'interféron pour calmer aussi la cirrhose.
Une chose encore, il ne faut pas confondre ceux qui ont des problèmes d'observance et ceux qui ont des problèmes d'irrégularité pour aller faire un bilan régulier. Durant la période de mise à l'essai, il est important d'être capable d'aller au labo faire ses analyses.

Hugues : mais c'est pareil pour tout changement de traitement. Le suivi doit être sérieux pour n'importe quel changement de traitement.

Gérald : mais souvent ces personnes qui ont des problèmes d'observance, sont les mêmes que celles qui oublient les examens à faire. Je dis ça comme ça, l'air de rien...

Hugues : pourquoi ? On s'adresse à des gens qui ont des problèmes d'observance ?

Gérald : ben oui ! Un peu, je veux.

Hugues : pour moi, les laboratoires ne s'adressent pas à des gens qui ont des problèmes d'observance. Les labos s'adressent à des médecins qui pourraient penser qu'un traitement en once-a-day va les tranquilliser sur la question de l'observance. Ça change tout.

Gérald : c'est vrai.

Hugues : et en réalité, c'est un excellent argumentaire marketing : les médecins prescrivent ces traitements parce qu'ils pensent qu'ils vont être tranquilles sur la question de l'observance. Et, du coup, ils le prescrivent à tout le monde sans se poser la question de ce que cela va régler. C'est pour ça que j'insistais sur le fait que le traitement doit être adapté aux personnes qui le prennent plutôt que d'être adapté aux inquiétudes des médecins. On voit bien comment les labos font leur communication auprès des médecins. Il suffit de se rendre à un congrès ou aux conférences internationales pour voir le déploiement de moyens des firmes pharmaceutiques. Leur communication est faite pour tranquilliser les médecins, pas leurs patients. Je ne sais plus à quelle conférence on a assisté où on a « bouffé » du once-a-day sur tous les murs et je me rappelle plus particulièrement du stand de BMS où c'était insupportable. Ils ont essayé de fabriquer le grand thème de la conférence avec des gadgets en tout genre.

Gérald : il y a une petite question pratique sur les dosages plasmatiques des once-a-day. Comment fait-on un dosage plasmatique à 24 heures quand la prise a lieu à minuit.

Hugues : pour faire un dosage, ce qui est important, c'est d'être strict sur l'heure de prise, être rigoureux là-dessus. Il faut connaître exactement l'heure de prise pour qu'au moment du dosage le calcul du temps soit exact.

Gérald : ah bon ? Alors j'ai pas à réveiller le labo à minuit, cool pour eux et pour moi !

S'il est intéressant de se pencher sur la question des « once-a-day » et l'amélioration de la galénique, il semble plus important d'élargir à des constructions de stratégie négociées ensemble, entre le malade et les différents spécialistes, surtout quand il y a plusieurs pathologies concomitantes...

Voilà le genre de débat qu'on peut croiser dans les couloirs et les réunions d'Act Up et sûrement chez vous aussi. Alors, afin de ne pas paniquer dans ces périodes où l'on teste de nouvelles recettes, ne restez pas seulEs et venez nous raconter vos prises de tête. Nos couloirs sont grands et nos réunions accueillantes.

L'importance d'être observant

2004-07-01T13:50:00Z

Etre séropositif aujourd'hui signifie être malade à vie. Les antirétroviraux ne guérissent pas du sida, ils permettent seulement de contrôler la multiplication du virus. Et pour qu'ils puissent continuer à être efficaces sur le long cours, il est important que le malade respecte les prises du traitement qui lui a été prescrit.

observance et virologie

L'étude sur l'observance, à trois ans, issue des données de la cohorte Aproco (sur le suivi des personnes mises sous antiprotéase) montre très clairement le lien entre la non-observance et l'acquisition de résistances aux traitements. Chez les participants qui sont observants à plus de 95%, huit sur dix sont en succès virologique. Pour les ceux observants à hauteur de 90-95%, 64% d'entre eux sont en succès virologique. A hauteur de 80-90% d'observance, ils ne sont plus que 50% à être indétectables. Enfin, avec des niveaux d'observance inférieurs à 80%, le taux d'échec virologique est extrêmement élevé.
L'observance est le principal facteur explicatif du succès d'un traitement. Plus on est observant, plus le succès du traitement est garanti. Cependant, l'observance est difficile à maintenir dans la durée.

évolutions

Aproco a permis de mettre en évidence des variations fines au niveau de l'observance. Le pourcentage des participants ayant été hautement observants à quatre mois, un an et trois ans, reste relativement constant (on passe de 60% à 54%). Mais ce ne sont pas les mêmes qui restent très observantes tout au long des trois années de suivi. En effet, un quart seulement des participantEs déclarent avoir été observants à 100% durant les trois années et 10% des patients déclarent n'avoir jamais été très observants. En majorité, les personnes disent avoir été hautement observantes par période. Ce qui veut dire, et c'est très important, que l'observance n'est pas une caractéristique de l'individu. L'observance est un comportement qui change en fonction des circonstances.

l'observance en début de traitement est essentielle

L'étude de l'observance dans la cohorte Aproco a montré son rôle essentiel à l'initiation d'un traitement. Le succès virologique après trois ans de traitement est de 65% pour ceux qui ont déclaré avoir été très observant pendant les quatre premiers mois du traitement. Parmi ceux qui ont été modérément observants durant ces mêmes quatre premiers mois, 42% ont une charge indétectable au bout de trois ans. Enfin, seulement un tiers de ceux qui étaient non observants durant les quatre premiers mois du traitement ont une charge virale indétectable au bout de trois ans.

au long cours

L'étude Aproco semble indiquer que le fait d'être hautement observant entre le 12ème et le 36ème mois n'est pas aussi important que lors des quatre premiers mois, c'est-à-dire à l'initiation du traitement. Trois catégories de participants se côtoient dans cette cohorte. Il y a ceux qui sur les trois années sont tout le temps hautement observants (entre 95 et 100%), ceux qui sont un peu non-observant (80%-95%). Dans ces deux premières catégories de patients, six sur dix maintiennent une charge virale indétectable au bout de trois ans. En revanche, parmi ceux qui sont observants en dessous de 80%, seulement quatre sur dix ont une charge virale indétectable.

importance du lancement

Cette étude confirme que l'on peut apprécier l'observance de manière scientifique, simple et rigoureuse, et que la majorité des participants à la cohorte ne sont pas observants tout le temps ; l'observance change en fonction du temps. Par ailleurs, les analyses montrent que l'observance initiale joue un rôle majeur dans le succès d'un traitement à trois ans, tant sur un plan virologique que immunologique. Enfin, l'observance pendant la période de quatre mois qui suit l'inititation d'un traitement semble capitale pour la réussite de celui-ci. C'est dire à quel point il est nécessaire de bien préparer cette initiation et de faire le choix des molécules les plus adaptées à son mode de vie.

précisions

Ces informations sont issues de la Réunion publique d'information (RéPI) que nous avons organisée le 7 avril 2004 et plus précisément de l'intervention du
Dr Bruno Spire. Un compte-rendu exhaustif est disponible auprès d'Act Up-Paris, il pourra vous être demander une participation aux frais d'envoi.

Observance et qualité de vie

2004-04-06T22:00:00Z

Mercredi 7 avril, de 19 à 22 heures, Act Up-Paris vous invite à sa 47ème Réunion Publique d'Information (RéPI).

Nous devons prendre nos traitements le mieux possible, et dans ce but, trouver des « recettes d'observance », avec nos médecins, nous aidant à les gérer et à devenir autonome. Nous ne sommes pas qu'« un nombre de pilules par jour » ou « la somme de nos prises oubliées ». Dans d'autres pathologies où la prise de traitements quotidiens au long cours est un impératif, d'autres méthodes d'observance existent. Peuvent-elles aussi aider les séropos ? Les recettes efficaces n'ont été mises au point qu'avec nous, par nous et pour nous, les malades.

Nos invitées seront :
– Bruno Spire, Chargé de Recherches INSERM U379, volontaire à Aides Marseille et membre du TRT-5 ;
– Agnès Certain, pharmacienne Hospitalière, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris ;
– Deux infirmières qui animent la consultation d'observance à l'hôpital de jour, médecine interne, hôpital Antoine Béclère, Clamart ;
– Fabienne Egrably, service d'endocrinologie et maladies métaboliques orienté en diabétologie.

Après l'intervention de ces invités, une large place sera laissée aux questions du public.

Cette réunion publique d'information aura lieu le mercredi 7 avril de 19 à 22 heures au Centre Wallonie- Bruxelles, 46 rue Quincampoix Paris 4ème (métro Châtelet-Les-Halles ou Rambuteau). Entrée libre.

L'accès aux traitements

2003-07-29T22:00:00Z

Les usagers de drogues sont souvent considérés à tort comme peu observants ou respectant mal les consignes de traitement. De nombreuses études ont prouvé que ces idées reçues étaient fausses, les usagers de drogues, une fois convaincus de l'intérêt du traitement, sont tout aussi observants que les autres, voire même plus.

Un certain nombre de drogues licites ou illicites (l'alcool et la cocaïne notamment) étant connues par ailleurs pour abîmer le foie, beaucoup de médecins hésitent à prescrire des traitements (en particulier les traitements contre l'hépatite) aux usagers de drogues actifs qui continuent à consommer. Là aussi, la conférence de consensus de 2002 contredit ces pratiques. L'attitude des médecins évolue cependant, et toute situation doit pouvoir être négociée. Quelles que soient vos habitudes de consommation, il est important que vous soyez suivi et soigné. En cas de refus de soins motivé par vos habitudes de vie ou votre consommation, n'hésitez pas à contacter des associations.

D'une manière générale, il faut considérer avec la plus grande attention la prise d'un traitement antiviral et la consommation de drogues. Les mélanges peuvent être à l'origine d'effets plus ou moins gênants : effets secondaires temporaires, diminution de l'efficacité du traitement. Même si l'ensemble des interactions possibles avec les drogues n'est pas encore connu précisément, il faut souligner les fortes interactions entre les antiprotéases et l'ensemble des drogues.

aramis [BMS]

2003-05-10T21:44:22Z

Etude observationnelle, multicentrique, prospective de l'évolution de la prise en charge thérapeutique au long cours de patients recevant leurs antirétroviraux en une prise unique par jour.

à qui s'adresse cette étude ?

A 500 personnes, séropositives au VIH-1, prenant leurs traitements en une prise quotidienne unique, suivies par 180 médecins dans 60 services cliniques hospitaliers.

commentaire

Cette étude menée par un laboratoire pharmaceutique ne nous semble pas satisfaisante. Il est dommage de consacrer tant de temps, d'énergie et d'argent pour, au final, obtenir un maigre résultat. Les questions concernant la qualité de vie sont insuffisantes (même si on y trouve enfin de vraies questions sur la dépression), les questions sur l'observance ne pourront être comparatives (ce n'est pas un essai) et l'absence de renseignement sur les symptômes et la toxicité ressentie des patients n'apportera pas d'informations appropriées sur la qualité de vie.

Ce manque de volonté à creuser la piste de la toxicité ressentie des patients ne nous étonne pas. En effet, les effets secondaires graves du Sustiva® ou du Zérit® ont été longtemps sous-estimés, voire niés par les laboratoires qui les ont développés. Le défaut de cette étude est qu'à vouloir renseigner sur trop de sujets (efficacité de la prise unique, observance, qualité de vie, effets secondaires, etc.), elle les effleure.

Cette étude post-AMM, qui veut nous renseigner sur la vraie vie et le long terme, doit s'en donner réellement les moyens et ne pas s'arrêter aux deux ans initialement prévus. On se demande, une nouvelle fois si cette démarche n'est pas le fruit d'un service marketing en mal de représentation face à des associations tenaces sur la question des études post-AMM. Ceci est d'autant plus à craindre que des outils validés déjà existants ne sont pas utilisés ou ont été tronqués pour aboutir à des conclusions discutables, à la discrétion de la seule firme pharmaceutique.

quel est l'objectif de cette étude ?

L'objectif principal est de décrire l'évolution de la prise en charge thérapeutique en une prise par jour.

Les objectifs secondaires sont l'évaluation de la satisfaction des patients, la description de l'observance et le suivi de l'évolution des marqueurs biologiques (charge virale et CD4).

quels sont les critères pour y entrer ?

Etre âgé de plus de 16 ans, être séropositif au VIH-1, être suivi à l'hôpital, prendre ses traitements en une prise quotidienne unique, ce traitement antirétroviral doit avoir été instauré récemment (entre 1 et 6 mois), et ne sera pas modifié à l'inclusion. Il peut s'agir d'un premier traitement ou non. Le stade de l'infection importe peu. Il n'y a pas de critères de non-inclusion.

quels sont les traitements proposés ?

Le fait de rentrer dans cette étude ne modifiera pas votre traitement, il suffit qu'il soit pris en une prise unique quotidienne (once a day). Pour répondre à cette définition, les traitements doivent être pris au même moment de la journée, défini comme étant matin, midi et soir, au moment du repas. Quelques exemples : Epivir® + Videx® + Viramune®, ou Epivir® + Videx® + Sustiva® ou Sustiva® + Videx® + Coviracil®. Les prescriptions hors mention légale de prise unique quotidienne non mentionnées dans l'AMM sont donc acceptées.

quels sont les critères d'évaluation ?

Les critères principaux sont de décrire le pourcentage de patients ayant maintenu la stratégie de prise unique quotidienne tout au long du suivi et de décrire l'évolution clinique du patient.

Les critères secondaires sont l'évaluation globale de l'état de santé, le score de satisfaction globale des patients (grâce à un questionnaire), l'observance globale (grâce à un questionnaire), les marqueurs biologiques (charge virale et CD4) s'ils sont disponibles, et l'objet de l'entrée et de la sortie éventuelle.

comment se déroule l'étude ?

L'entrée dans cette étude commence par un questionnaire simple, à remplir par le patient. Il n'y a pas de visite imposée, ni d'examen, tout se fait à l'occasion du suivi habituel, lors des consultations et seules les données disponibles seront collectées.

4 types de visites sont été définies : une visite d'entrée, des visites principales tous les 6 mois, des visites intermédiaires, un total de 9 visites sur 24 mois. En cas de changement de prise des traitements, c'est-à-dire d'arrêt de prise unique quotidienne, le suivi dans la cohorte continuera.

Les inclusions commencent en mai 2003 ; le suivi sera effectué jusqu'en décembre 2005 ; les résultats seront disponibles fin 2006.

quels questionnaires vous seront distribués ?

Le questionnaire à remplir lors des visites principales fait 3 pages et comporte 6 à 7 questions. Il faut compter entre 10 et 20 minutes pour le remplir, en étant aidé si besoin. Lors des visites intermédiaires, un questionnaire de 2 questions (sur la satisfaction du traitement et l'observance) sera également à remplir. Le questionnaire de qualité de vie n'est pas un modèle validé, il a été adapté afin d'en réduire la longueur (considéré comme un biais à l'entrée) et perd du même coup son caractère reconnu.

qui contacter ?

– chef de projet BMS, Dr Nora Berra, tel : 04 78 91 66 62
– La ligne d'information d'Act Up-Paris sur les essais cliniques : le mercredi, le jeudi et le vendredi de 14h00 à 18h00, 01 49 29 44 82

grille de lecture

conditions d'entrées
naïfs	non
pré-traités	oui
charge virale	indifférent
nombre de CD4	indifférent
infections opportunistes	non
bénéfices directs	non

les oubliées de la recherche

2002-04-07T14:47:08Z

En 2001, le nombre de femmes contaminées dans le monde était supérieur à celui des hommes. La place des femmes dans cette pandémie commence seulement à être l'objet de colloques et de conférences, mais pour le moment les informations restent peu accessibles, et les questions restent sans réponse : y-a-t-il des spécificités féminines sur le plan immunologique et virologique ? Les posologies sont-elles adaptées ? Les effets indésirables sont-ils plus graves chez les femmes ? Quelles conséquences peuvent avoir le VIH et les traitements sur la physiologie féminine (cycle hormonal, ménopause, cancer du col de l'utérus, ostéoporose...) ? Pour tenter de répondre, à ces interrogations, nous avons organisé une RéPi en décembre dernier, réunissant Christine Rouzioux, virologue, Sophie Matheron, infectiologue et Isabelle Heard, gynécologue. Ce n'est pas anodin si ce sont trois femmes médecins qui nous ont parlé des spécificités féminines et ce n'est certainement pas une coïncidence.

généralités

L'intérêt de la communauté médicale en charge des patientes infectées par le VIH s'est essentiellement centré sur la prise en charge des femmes enceintes et très peu sur les femmes elles-mêmes. Cet intérêt-là est beaucoup plus récent. Mais on ne s'occupe pas encore assez des modes de contamination et de la perception du VIH chez ces femmes qui sont en général jeunes, récemment contaminées et qui n'ont pas encore été mises sous traitement. C'est maintenant que nous devons rentrer dans le long terme afin de construire des études pour mesurer ces différences.

essai

Actuellement, il y a très peu d'essais mis en place pour démontrer une différence homme/femme. Si les essais cliniques confirment la sous-représentation des femmes, c'est que leur inclusion n'a été recommandée qu'en 1993. La justification de cette inégalité est le risque de grossesse et les effets que les variations hormonales pourraient provoquer sur les résultats. De plus, très souvent l'avis des médecins investigateurs freine ce recrutement. Enfin, la difficulté d'accès aux soins qu'ont les femmes diminue d'autant leur accès aux essais thérapeutiques.

femmes et recherche clinique

Après une enquête menée auprès des cliniciens sur les différents essais, on obtient quelques informations sur la participation ou la sous-représentation des femmes dans les essais en France. Dans les essais antérieurs à 1993-1996, il y en avait vraiment peu. Actuellement, on est en réelle progression : entre 20 et 30 % selon les essais. Mais cela n'est pas encore suffisamment représentatif de la population féminine séropositive qui vit en France. Quant aux cohortes, le pourcentage est à peu près équivalent : environ 20%, avec des exceptions comme la cohorte du VIH-2 qui a inclus 60% de femmes. Par ailleurs dans la cohorte mère/enfant on retrouve 40% de femmes africaines, c'est un peu le reflet des nouvelles infections en France. Mais en règle générale, il existe une sous-représentation de certains groupes ethniques, notamment dans les essais thérapeutiques, reste problématique même si on nous assure d'une grande communion de travail entre les équipes.

différences

En ce qui concerne les recherches sur les différences entre les hommes et les femmes, il n'y en a pas encore énormément. Seules une douzaine sont à peu près solides, et intéressantes. Elles sont le plus souvent abordées par des statisticiens, des épidémiologistes dans des études de cohortes. Le point le plus important concerne l'impact des traitements.

Voici les différences qui en ressortent. Les femmes ont un taux de CD4 significativement plus élevé, dans les premières années de l'infection, mais la survenue du sida se passe à peu près au même moment. Pour le virus, c'est le contraire, les hommes ont une charge virale un peu plus élevée, au moins dans les premières années. Ces différences sont insuffisantes pour justifier de critères thérapeutiques différents entre les hommes et les femmes.

cd4 et charge virale

Dans la littérature, les différences homme/femme sur les CD4 sont décrites par plusieurs cohortes et montrent qu'il y a une diminution médiane annuelle de la pente des CD4 plus importante chez les femmes. Plusieurs études aux résultats contradictoires montrent de plus, un nombre et un pourcentage plus élevés de CD4 chez les femmes que chez les hommes et un taux de CD4 plus élevé chez les femmes au moment du diagnostic de sida. Une étude portant sur des femmes toxicomanes montre que malgré un succès virologique, les femmes ont un taux de CD4 qui diminue. Les résultats cependant sont peut être biaisés par le mode de contamination, d'autres études sont donc, une fois de plus, nécessaires pour répondre.

Si on sait que les œstrogènes et la progestérone ont des effet immunorégulateurs, la question est de savoir si les hormones féminines influencent la charge virale et les CD4. On sait que les patientes sous contraceptifs oraux ont une tendance à avoir un nombre moins élevé de CD4. Une étude concernant des patients toxicomanes suivis après leur séro-conversion montre que pour un même niveau de CD4 les femmes ont une charge virale moins élevée. Une autre étude montre que l'augmentation de la charge virale est plus rapide chez les femmes que chez les hommes.

Puisqu'il y a une différence de Cd4 et de charge virale entre homme et femme, la recommandation actuelle est d'exercer chez les femmes une surveillance immunovirologique plus rapprochée afin de dépister au plus tôt une chutte de CD4.

cycles

Une étude prospective montre que les patientes infectées présentent des cycles irréguliers dans deux cas sur trois, des métrorragies (hémorragie survenant en dehors de la période des règles) dans 15% des cas, mais la comparaison avec les femmes non infectées par le VIH ne montre pas de différence significative. Par contre, une autre étude met en évidence une différence notable et une durée de cycle plus courte chez les femmes infectées.

Chez des femmes infectées dont on mesure la charge virale une fois par semaine, on note une diminution entre le début de la phase folliculaire et le milieu de la phase lutéale, ce qui indique une influence du cycle sur la charge virale.

Certaines études montrent une diminution de la fertilité chez des femmes qui en sont à un stade avancé de la maladie ; l'augmentation de la prolactine s'accompagne d'une diminution de la fertilité. Mais il est difficile d'évaluer la qualité du cycle. On sait que près de 20% des cycles d'une femme sont des cycles anovulatoires ou improductifs en termes de reproduction. Ce qui veut dire que pour un cycle sur cinq, soit deux cycles par an, l'ovulation n'est pas de bonne qualité. Certes c'est une difficulté pour les chercheurs mais la nécessité de mettre ce genre d'essai en place est assez évidente.

posologie

La question de la posologie rapportée au poids ne concerne pas spécifiquement les femmes. Dans la recherche sur le VIH, on n'a jamais raisonné sur une dose d'antirétroviral rapportée au poids, alors que, dans toute l'histoire de la thérapeutique anti-infectieuse, on raisonne en milligrammes-kilo. Ceci s'explique par le fait que la cible n'est pas la même. On sait que la cible des antirétroviraux est à l'intérieur des cellules, le but est donc de déterminer quelle est la concentration intracellulaire nécessaire, et cela ne dépend pas du poids, mais de la quantité de cibles. Et c'est beaucoup plus difficile à doser car il faut atteindre la dose efficace tout en s'assurant qu'elle ne soit pas toxique. Ce qui est impératif et urgent, c'est la mise en place, à large échelle, des dosages plasmatiques. En attendant, pour changer les doses, une fois qu'on s'est aperçu qu'elles étaient toxiques, il suffit d'utiliser des formes galéniques adaptées aux enfants. A les formes pédiatriques, on peut tout inventer. Mais, cela dépend de la relation avec le médecin et de sa volonté d'y réfléchir.

prescription

Il y a des choses qui sont totalement admises : chez une femme susceptible d'avoir un enfant, on ne commence pas un traitement avec des médicaments à fort potentiel tératogène, c'est-à-dire qu'on ne donne pas de ddC (Hivid), ni d'Efavirenz (Sustiva). A indication équivalente, une femme avec des enfants, a fortiori des enfants infectés, est un critère de difficultés de respect des contraintes horaires. Il est donc conseillé de choisir un traitement le plus simple possible.
Par ailleurs si on prend en compte les risques de lipodystrophies et de complications métaboliques, on a tendance à donner un traitement sans inhibiteur de protéase.

interactions

Il est clairement établi qu'il y a une diminution d'efficacité des contraceptifs oraux avec la rifampicine (administrée dans la prophylaxie de certaines méningites et dans le traitement de la tuberculose en association avec d'autres antituberculeux), et avec deux classes de médicaments antirétroviraux : les inhibiteurs de protéase et les analogues non nucléosidiques. Le ritonavir (Norvir) et le nelfinavir (Viracept) diminuent de 40 à 47 % la concentration d'œstro-progestatifs, et la névirapine (Viramune) provoque une diminution de 19%. Par contre l'efavirenz (Sustiva) en augmente la concentration.

D'autres cas d'interactions médicamenteuses peuvent apporter des modifications mais ils sont encore très mal connus. On observe cependant des modifications pharmacocinétiques pendant la grossesse de tous les médicaments, sans doute liées à la modification générale du volume de distribution.

effets secondaires

Une étude a mis en évidence que les femmes avaient un risque d'effets secondaires à la ddI (Videx) trois fois plus élevé que les hommes. D'ailleurs, une étude rétrospective montre qu'il y a globalement plus d'effets secondaires chez les femmes que chez les hommes. Mais ceux-ci ne sont pas exactement les mêmes. Le ritonavir (Norvir) provoquerait moins de diarrhées chez les femmes mais plus de paresthésies péribuccales (légères anestésies autour de la bouche) . Les décès liés l'acidose lactique touchent très majoritairement les femmes. Les modifications corporelles ne sont pas les mêmes : les hommes souffrent plus de lipoatrophie du visage et des membres inférieurs que les femmes, qui elles subissent plus souvent une augmentation du volume de leur tronc et de leurs seins. De plus, l'association lipoatrophie/lipohypertrophie est plus fréquente chez les femmes.

observance

Une étude australienne montre que sur la question des bénéfices espérés les hommes sont beaucoup plus optimistes que les femmes. Une enquête française confirme que les facteurs prédictifs de mauvaise observance sont les conditions de vie, le stade avancé de la maladie, les mauvaises relations patient-soignant et la différence liée au sexe féminin.

Souvent, elles ont une moins bonne connaissance de leur situation médicale, elles sont plus jeunes, plus souvent toxicomanes, et lorsqu'elles ont des enfants c'est souvent elles qui s'en occupent au détriment de leur propre santé. Mais chez des personnes participant au choix de son traitement ou qui s'investissent dans une association de lutte contre le sida, la différence homme/femme disparaît.

ménopause

Grâce aux traitements, les femmes séropositives ont la chance de vieillir. Alors qu'il y a quelques années, la question ne se posait même pas, aujourd'hui la ménopause concerne beaucoup de femmes contaminées. Jusqu'à présent, mais on n'a ni recule, ni études, la séropositivité ne semble pas être déclencheur d'une ménopause précoce. Elle peut, par contre, être à l'origine d'un fort amaigrissement ou d'une grande fatigue qui peuvent provoquer des troubles des règles, voire l'absence des règles, sans pour autant être une ménopause.

Les ovaires sécrètent des œstrogènes naturels qui ont un effet protecteur sur le risque cardio-vasculaire. A la ménopause, la leptine (hormone protéique), les triglycérides, ainsi que l'insuline augmentent et aggravent les risques cardio-vasculaires. Les femmes rejoignent ainsi un profil cardio-vasculaire équivalent à celui des hommes et perdent le bénéfice des œstrogènes en terme de protection. Les trithérapies provoquent elles aussi la perte progressive de cette protection. Un des effets souhaités du traitement hormonal substitutif, conseillé aux femmes ménopausées, est de préserver ce bénéfice. Il n'y a d'ailleurs pas de différences de traitements entre femmes séropositives et séronégatives, et pas de contre-indication à mettre en place ces traitements. Au contraire : ils sont bien tolérés et peuvent éviter les problèmes d'ostéoporose, pathologie dont on ne trouve pas de marqueurs spécifiques et qui fait partie également des effets secondaires des trithérapies. Les hormones prescrites, à savoir oestrogènes et progestérones, qui se substituent à celles que fabriquaient les ovaires, ne sont pas métabolisées par le foie déjà fatigué par les traitements, elles ont un métabolisme cutané, ainsi il n'y a pas de compétition avec les traitements antirétroviraux.

gynécologues

Aujourd'hui on fabrique des chirurgiens-gynécologues ou des obstétriciens, mais on ne forme plus de gynécologues depuis 1985. Or ce sont des médecins qui ont une écoute un peu particulière dans le trajet de la vie d'une femme. Mais cela ne suffit pas. Il serait bien que tous les gynécologues sachent ce que sont des CD4, une charge virale, et qu'il est important de faire des frottis plus souvent pour les femmes séropositives. Mais en même temps on ne peut pas demander à tous les gynécologues de ville de prendre totalement en charge ces femmes. Le minimum serait que dans les congrès de gynécologie, il y ait des sessions consacrées au VIH, ce qui n'est pas le cas actuellement. Une formation générale paraît évidente, mais ce devrait être la même chose pour les dentistes, et les autres études médicales : la formation concernant le VIH doit faire partie aujourd'hui de la formation des futurs médecins et de la formation continue des médecins qui sont déjà opérationnels.

papillomavirus

Une femme séropositive sur trois a un frottis anormal. Ce problème gynécologique est dû à des lésions du col de l'utérus et à l'infection par le papillomavirus, agent de ces lésions du col. Le papillomavirus est un virus extrêmement banal, et courant, il provoque une infection très transitoire dont les femmes se débarrassent le plus souvent sans qu'il n'y ait aucun signe d'infection. Lorsqu'on réalise un frottis à une femme qui vient de se faire contaminer par un paillomavirus, on ne remarque rien, le frottis est tout à fait normal. Dans certaines circonstances, ce papillomavirus va rentrer dans les cellules du col, à un endroit très précis entre le vagin et l'utérus, qui est en perpétuel remaniement au cours de la vie de la femme. Le frottis fait alors à cet endroit révèlera des cellules plus grosses avec à l'intérieur le papillomavirus. Là encore, la plupart du temps, les femmes s'en débarrassent naturellement. C'est une lésion dit de bas grade. Mais, dans certaines circonstances, la femme ne va pas arriver à s'en débarrasser, il peut alors se mettre à infecter de plus en plus de cellules, et entraîner une activité de multiplication cellulaire intense. On passe alors d'une lésion de bas grade à une lésion de haut grade. Cette évolution qui commence par une simple infection et aboutit au cancer prend quinze années pour se développer.

Les médicaments pris à la suite d'une greffe, le tabac, l'infection à VIH et l'immunosuppression qui en découle sont des facteurs qui diminuent l'immunité locale et favorisent probablement la persistance du papillomavirus. Par ailleurs, il existe plus de 60 types différents de papillomavirus plus ou moins agressifs. Le cumul de tous ces facteurs peut accélérer la fréquence de ces lésions du col, qu'on appelle dysplasies. Dans la population générale, la fréquence des dysplasies, est de l'ordre de 2 à 3%. Chez des femmes immunodéprimées ou infectées par le VIH la fréquence des lésions du col est de 30%. Cette fréquence augmente avec le degré d'immunosuppression. Chez des femmes ayant moins de 200 CD4, la prévalence des lésions du col est de l'ordre de 60% et le taux de persistance ou de réapparition de la lésion est supérieur à 90%. Quand plus de la moitié (60%) des femmes guérissent spontanément, chez les femmes séropositives, seulement 20% d'entre elles vont se débarrasser de leurs lésions sans intervention.

améliorations

Dans le cas d'une lésion de haut grade, l'absence de médicament efficace impose l'acte chirurgical : la conisation. Dans 90-95% des cas on obtient une guérison complète. Mais pour les femmes séropositives gravement immunodéprimées cette opération devient inutile et au contraire, comporte un risque important de persistance ou de récidive. Si l'on multiplie les actes chirurgicaux, on risque une véritable amputation du col.

Avec l'arrivée des trithérapies, on a constaté une régression spontanée de ces lésions, il y a deux fois plus de régression chez des femmes sous trithérapie que chez celles non traitées. Une publication récente fait état d'un moindre taux de récidive après chirurgie chez des femmes ayant retrouvé une bonne restauration immunitaire sous traitement antirétroviral. C'est donc un petit bonus par rapport aux craintes du passé.

Aujourd'hui, cela fait 15 ans que l'épidémie sévit, la question de la survenue du cancer du col de l'utérus est d'autant plus d'actualité. Il est extrêmement important que les femmes séropositives soient attentives et fassent des colposcopies puis une biopsie si nécéssaire. Il est conseillé de réaliser un examen gynécologique deux fois par an.

Un compte rendu plus détaillé de cette RéPI est disponible au local d'Act Up-Paris. Pour l'obtenir, veuillez nous faire parvenir 2,29 € (soit 15 F) en timbres ou chèque (frais de port) à Act Up-Paris, BP 287, 75525 Paris cedex 11.