Act Up-Paris

CROI 2013

2013-09-13T13:21:11Z

Deux militants d'Act Up-Paris se sont rendus à Atlanta pour suivre la vingtième édition de la CROI, la conférence américaine sur les rétrovirus et les infections opportunistes qui se tenait du 3 au 6 mars 2013. Conforme à son principe fondateur, « Information = pouvoir », Act Up-Paris considère que cet événement scientifique est un lieu essentiel de réappropriation du savoir médical. La conférence a fait l'objet de chroniques sur le site d'Act Up-Paris ; le compte rendu ci-dessous en est partiellement tiré. La conférence a reflété l'état de la recherche : pipeline restreint de nouvelles molécules anti-VIH, pipeline chargé sur les hépatites, peu de chose en recherche vaccinale, les questions qui perdurent sur l'étiologie des comorbidités et la recherche d'une rémission du VIH fonctionnelle à moyen et long termes. Il est impossible de tout restituer. Voici ce que nous voulions mettre en avant.

Les références indiquées entre parenthèses et précédées d'une dièse –e.g. (#554)- correspondent au numéro attribué par la CROI 2013. Elles peuvent vous être utiles, si vous êtes anglophone, afin de retrouver les podcasts, les webcasts et les abstracts sur le site de la conférence

Troubles neurocognitifs et système nerveux central

La session consacrée aux troubles neurocognitifs a permis d'appréhender les premiers temps de l'infection, quand elle est aigüe, pour mieux comprendre quand et comment le virus s'installe dans le système nerveux central et s'il y est d'emblée compartimenté. Il nous a également été présenté les résultats d'un essai comparant deux stratégies antirétrovirale, dont l'une était conçue pour cibler le système nerveux central.
Ces questions sont importantes, d'une part parce que la présence du virus dans le système nerveux central provoque des troubles neurocognitifs, d'autre part parce que le système nerveux central constitue un réservoir de virus et que la compréhension de sa création ouvre le chemin de son éradication.

L'intervention de Serena Spudich portait sur les tous premiers temps de l'infection à VIH-1 (#18), avec la question de repérer une éventuelle spécificité des virus qui les premiers se déploient dans le système nerveux central et ceux qui circulent dans le sang (plasma). Des prélèvements de plasma et de fluide cérébrospinal ont été effectués chez une dizaine de personnes. Les études phylogénétiques (sur l'évolution des virus à travers leur relation de parenté) qui ont été effectuées sur ces prélèvements montrent que le nombre de mutations du virus et le temps qui sépare ces mutations d'un ancêtre commun est très similaire dans le système nerveux central et le plasma. Ceci indique qu'au moment de la phase aigüe de l'infection le virus circule librement et que la compartimentation observée plus tard dans le système nerveux central advient après cette phase.

Une autre étude, présentée par Christa Buckheit Sturdevant portait également sur la compartimentation du VIH-1 sous-type C dans le système nerveux central de 43 enfants infectés récemment (#23). Là aussi c'est une comparaison de ce qui se passe dans le plasma et dans le fluide cérébrospinal qui a été utilisée avec en plus des prélèvements répétés dans le temps. Deux modalités de compartimentation dans le système nerveux central ont été observées : la séquestration rapide et stochastique (dépendant du hasard) d'une des variantes transmises par la mère chez 4 des 5 enfants infectés par plusieurs variantes ; et pour les autres, une compartimentation se mettant en place progressivement entre l'âge de 13 et 18 mois. La compartimentation de la réplication virale est achevée chez la moitié des enfants à l'âge de 3 ans.

Les résultats d'une étude visant à caractériser l'effet du traitement antirétroviral sur les performances neuropsychologiques ont été rapportés. L'étude visait à explorer l'hypothèse d'une plus grande efficacité d'une mégathérapie antirétrovirale (enfavirenz + tenofovir + emtricitabine + raltégravir + maraviroc) par rapport à une thérapie standard (enfavirenz + tenofovir + emtricitabine) (#19). 36 participants ont été répartis dans ces deux stratégies et ont passé, outre des tests biologiques, des tests de performance neuropsychologiques à l'entrée de l'essai, puis 3 et 6 mois après l'initiation du traitement. Les résultats de ces tests ont été comparés à ceux d'un groupe contrôle de séronégatifs, et entre eux pour ce qui est de l'évaluation des deux stratégies thérapeutiques. Dans cette étude, plus la charge virale est élevée, plus les performances neuropsychologiques baissent et la quantité de CD4 semble jouer un rôle protecteur. Les antirétroviraux ne semblent plus apporter d'amélioration après le troisième mois de prise. Enfin, la mégathérapie ne parvient pas à une meilleure restauration des performances neuropsychologiques que la thérapie standard. Notons quand même que ces trois études ont été menées sur des effectifs assez faibles...

Vieillissement

On a souvent entendu dire que le VIH accélérait le vieillissement. Des chercheurs ont voulu savoir s'il s'agissait véritablement d'un vieillissement précoce ou d'une prévalence plus forte de pathologies associées à l'âge et arrivant aux mêmes âges que parmi les séronégatifs. Pour cela, ils se sont penchés sur la prévalence et l'âge moyen de la survenue d'infarctus du myocarde, de cancers non classant sida et de pathologies rénales en stade terminal (#59). À partir d'une cohorte américaine incluant plus de 80 000 personnes, ils ont adjoint à une personne séropositive au VIH, deux séronégatives du même âge, de la même appartenance ethnique et vivant au même endroit. Voici les résultats après analyses.

Infarctus du myocarde : la moyenne de survenue est de 55 ans pour les deux groupes, en revanche le risque de survenue est accru de 81 % (risque X 1,81) pour les personnes séropositives.

Cancers non classant sida : la moyenne d'âge de survenue est légèrement plus basse chez les personnes séropositives (55,7 ans contre 58,5) ; le risque de survenue est accru de 37 % pour les séropositifs.

Pathologies rénales en stade terminal : la différence entre les moyennes d'âge de survenue n'est pas statiquement significative ; le risque est accru de 55 % pour les personnes séropositives.
Ils concluent que si elles ont un risque accru d'avoir un infarctus du myocarde, un cancer ou un problème rénal sévère, ces pathologies arrivent en moyenne au même âge si l'on tient compte des facteurs de risques.

Réflexion sur le design des essais

La session consacrée au design des essais revenait sur des débats méthodologiques qui animent fréquemment la recherche, à l'image du débat sur la nécessité ou non d'un bras placebo pour l'essai IPERGAY en France. Avec beaucoup de pédagogie, Caroline Sabin revenait sur les mérites comparés des différents types de design envisageables pour des essais : essais randomisés avec un bras contrôle, cohortes, études de cas, etc.( #12) Timothy Allett, quant à lui, interrogeait l'articulation entre essais (sur des personnes) et modèles (mathématiques) (#13). Plaidant pour une vision « symbiotique » de cette articulation, il insistait sur la nécessité de ne pas mettre en concurrence essais et modèles dans les politiques de la recherche, par exemple en défendant le caractère plus « pur » des modèles, ou au contraire en pourfendant leur manque de réalisme. Dans cette idée de symbiose méthodologique, les modèles servent notamment à construire les protocoles les plus pertinents pour de futurs essais, mais également à extrapoler, les dites extrapolations devant ensuite être vérifiées par des essais, permettant de construire de nouvelles hypothèses... En somme, cette alliance disciplinaire des mathématiques et de la recherche empirique permet de construire des cercles vertueux afin de mieux appuyer les hypothèses de recherche.

Traitement de seconde ligne sans inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de transcriptase inverse (INTI) : des résultats qui devraient faire évoluer les recommandations de traitement

La Second Line Study Team a présenté un poster (#180LB) sur une étude visant à voir s'il était possible de se passer d'INTI en traitement de deuxième ligne chez les personnes n'ayant jamais reçu d'inhibiteur d'intégrase ou de protéase, en échec virologique avec un traitement de première ligne comprenant un inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) et 2 INTI. L'étude a intégré 541 personnes (dont 45 % de femmes) réparties en 2 bras : lopinavir boosté avec du ritonavir, avec ou sans raltégravir selon le bras. Elle conclue à une non-infériorité des stratégies testées par rapport à l'association lopinavir + ritonavir + 2 ou 3 INTI. Les résultats en termes de reconstitution immunitaire et d'effets indésirables sont les meilleurs avec l'association lopinavir+ritonavir+raltégravir.

L'essai OPTIONS (#153LB) avait également pour objectif de répondre à la question : « peut-on mettre en place un régime de seconde ligne après échec virologique sans INTI et sans compromettre les chances de succès ? ». Ayant inclus 360 personnes et comparé diverses combinaisons thérapeutiques avec et sans INTI, l'équipe américaine conclue qu'il est possible de le faire si plus de deux antirétroviraux sont utilisés.

Hépatite C

Robert Schooley de l'Université de Californie à San Diego a présenté ce qui devrait amener des changements importants dans la recherche contre l'hépatite C dans les prochaines années (#5).
Il est parti d'une comparaison entre les épidémies d'hépatite C et de VIH aux USA, indiquant que le nombre de personnes infectées par le VHC, de même que le nombre de morts, est plus important que pour le VIH. Par ailleurs, la majorité des infections à l'hépatite C se fait par usage de drogue (sniffée ou injectée), alors que la transmission sexuelle est largement majoritaire pour le VIH. La proportion des personnes séropositives au VIH co-infectés à l'hépatite C est importante, alors que celle de séropositives au VHC co-infectées au VIH est nettement plus faible. Cette description est transposable en France.

Passant très brièvement sur les résultats parmi les plus prometteurs des antiviraux directs en cours d'essai, il conclut que des taux élevés de guérison devront être atteints d'ici un lustre (5 ans). Aussi de nouveaux enjeux se poseront, comme celui de tester l'efficacité et la tolérance face à des molécules mises sur le marché dans des populations qui n'auront pas été incluses dans les essais de phase II et III. On peut dire que ça s'appelle une perte de temps pour la recherche et une perte de chance, par exemple pour les co-infectés, dont certains seront morts entre-temps faute d'avoir bénéficier des nouvelles molécules. Il est par ailleurs prévu que le pic de maladies du foie dues à l'hépatite C aura lieu dans les 10 ou 15 ans ; c'est pourquoi il sera nécessaire de mieux comprendre la fibrogénèse (développement de tissu fibreux) et la carcinogénèse (naissance d'un cancer à partir d'une cellule transformée par plusieurs mutations) due au VHC afin d'y trouver des préventions, y compris pour les personnes guéries mais ayant une cirrhose. Il y aura ensuite encore du travail sur l'allègement du traitement, de sa durée, de ses effets indésirables et de ses possibles interactions. Là encore, il faut préciser que les firmes doivent dès maintenant faire des études d'interactions. Robert Schooley incite à faire d'avantage de recherches pour un vaccin prophylactique, qui pourraient en outre s'avérer utiles pour d'autres infections.

Nouveaux traitements VIH

Voici brièvement un tour d'horizon des molécules antirétrovirales contre le VIH en cours de développement, de l'amélioration d'une ancienne molécule jusqu'à l'utilisation d'un nouveau mécanisme d'action.

Dolutégravir (DTG)

l'inhibiteur d'intégrase non boosté de ViiV Healthcare confirme son potentiel avec les essais SPRING-2 et SINGLE à 50mg en une prise quotidienne (#554) : non-infériorité du DTG par rapport à 2 prises quotidienne de raltégravir (400mg), qui est actuellement le seul inhibiteur d'intégrase sur le marché ; et supériorité en association avec abacavir + lamivudine par rapport à ténofovir + emtricitabine + efavirenz. Ces deux essais, additionnés, totalisent moins de 18% de femmes ! Une bonne performance misogyne qui devrait pousser les agences de régulation sanitaire à réclamer une étude spécifique aux femmes (Cf. Protocoles 74, page 7).

Par ailleurs, des études de pharmacologie ont été menées et révèlent qu'il n'y a pas d'interaction entre le DTG et la méthadone et qu'il peut être prescrit en même temps qu'un contraceptif oral (ethinyl oestradiol et norgestimate) (#535).

Tenofovir alafenamide (TAF)

nouvelle génération de tenofovir (TDF) qui à des doses plus faibles a montré une plus grande réduction de la quantité d'ARN VIH et entrainerait moins de dommages aux os et au rein (#540). Gilead, qui développe cette prodrug de ténofovir et qui a mis au point une combinaison appelée Stribild® [1] contenant du TDF, a présenté les résultats à 24 semaines d'un essai en cours pour évaluer l'intérêt de remplacer TDF par TAF dans cette combinaison (#99LB). Là aussi on constate une amélioration chez les naïfs de traitement inclus dans l'essai - 97% d'hommes ! -, avec moins de perte de densité minérale osseuse - colonne vertébrale et hanche -, une moindre augmentation de la créatinine et moins de tubulopathie rénale. Cependant, si la réponse virologique est similaire, la reconstitution immunitaire semble plus lente avec la version TAF du Stribild® et l'on doit rester attentif à une augmentation des nausées. La suite après la fin de l'essai… Un nouvel essai 100% femmes pourrait se mettre en place si les essais de phase III ne recrutent pas assez de femmes.

Cenicriviroc (CVC)

Développé par Tobira Therapeutics, le cenicriviroc est un anti-CCR5 et anti-CCR2 [2] . Les résultats à mi-chemin - 24 semaines - d'un essai de phase 2b ont été présentés (#106LB) ; ils portent sur 122 indivudus - 94% d'hommes ! - naïfs de traitement ARV et séropositifs au VIH-1 avec un tropisme R5 . Sont testées deux doses en une prise par jour de cenicriviroc, 100 et 200mg, comparées à une dose de 600mg d'efavirenz, le tout toujours associé à du ténofovir et de l'emtricitabine. Les deux doses de cenicriviroc semblent aussi efficaces sur le plan virologique que l'efavirenz, cela en terme du nombre de personnes dont la charge virale passe en dessous du seuil de détectabilité ; mais il y a plus de non-réponses avec de cenicriviroc (CVC). Cependant, il y a nettement moins d'arrêt du fait des effets indésirables (EI) avec CVC. Non-réponses et arrêts pour EI semblent se « compenser », donnant un léger bénéfice au CVC. L'effet anti-inflammatoire attendu du CVC, semble se dessiner mais reste à confirmer. La suite après la fin de la phase 2… Quelle proportion de femmes dans les essais de phase 3 ? [3]

BMS-626529 et son précurseur, le BMS-663068

Bristol Myers Squibb développe un inhibiteur d'attachement grâce à une modélisation par homologie utilisant un nouveau mécanisme d'action (#542). Il s'agit de bloquer le changement de conformation de la glycoprotéine 120 (gp120) nécessaire à l'attachement du VIH sur les CD4, permettant ainsi d'empêcher la première interaction entre le virus et son hôte.

Une étude de pharmacocinétique (#534) du BMS-663068 sur des séronégatifs a montré que le booster ritonavir (RTV), de même que l'association atazanavir (ATV) + RTV, n'augmentait presque pas la concentration. Corolairement, l'absence d'interaction permettrait de ne pas avoir à ajuster les doses en cas d'association de ces molécules.

MK-1439

inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) développé par Merck et dont les résultats de premières phases d'essai ont été présentés (#100 ; #527). Cet INNTI semble bien toléré, avoir une pharmacocinétique permettant une prise quotidienne, avoir une assez grande efficacité – y compris à 25mg/jour - et ne pas entrainer de résistances.

Résultats préliminaires encourageants des essais BOCEPREVIH et TELAPREVIH.

(#37 ; #36) Ces deux essais de l'ANRS évaluent l'efficacité de trithérapie anti-VHC par peginterféron + ribavirine + bocéprévir ou télaprévir chez les co-infectés VIH/ VHC génotype 1 en échec thérapeutique avec la bithérapie peginterféron+ribavirine. Respectivement, les résultats présentés portent sur les inclusions de 64 et 69 personnes, principalement des hommes - entre 75% et 80% -, avec une moyenne d'âge de 50 ans. Les résultats après 16 semaines de traitement sont respectivement de 63% et 88% des personnes en charge virale VHC indétectable. Ils devront être confirmés à la fin des essais en 2014 mais semblent déjà montrer ce que l'on savait déjà : le télaprévir est plus puissant que le bocéprévir mais aussi moins bien toléré.

La possibilité de voir advenir sur le marché un traitement anti-VHC sans interféron (IFN) pour les mono-infectés se précise. Mais les résultats s'enchaînent et depuis la CROI s'est tenu le congrès l'European Association for the Study of the Liver (EASL, association européenne pour l'étude du foie) . Néanmoins, les firmes pharmaceutiques brillent encore par leur manque de volonté de faire toutes les études d'interaction nécessaires – drogues, traitements de substitution, antirétroviraux VIH, etc.- des essais incluant les co-infectés VIH-VHC, chez qui le VHC évolue pourtant plus vite, et des usagers de drogues en première ligne des contaminations. Il faudrait qu'une taxe soit mise en place sur les médicaments ainsi développés qui serait destinée au financement de la recherche publique qui doit ensuite répondre aux questions qui n'intéressaient pas les firmes, comme les essais ANRS TELAPREVIH, BOCEPREVIH, de même que la pharmacovigilance.

Maladies cardiovasculaires

Une étude américaine a comparé deux groupes d'hommes, 411 séropositifs au VIH et 234 séronégatifs, pour voir si l'âge était corrélé à un risque amplifié de plaque coronaire non calcifiée (#62). Elle indique que ce n'est le cas que pour les séronégatifs, contrairement aux séropositif. C'est pourquoi les auteurs, qui ont rappelé que cela peut avoir pour conséquence des infarctus du myocarde, ont plaidé pour que leur étude soit prise en compte dans les recommandations de dépistage de plaques chez les séropositifs vieillissant.
Toujours sur des mâles participants, une étude a voulu aller un peu plus loin quant aux risques encourus. En effet, si d'autres études, comme celle qui précède, se sont préoccupées de la formation et de l'incidence de plaques athéroscléreuses, celle-ci portait sur la morphologie des plaques (#63). La morphologie (plus que la simple présence) des plaques, qui permet de voir si elle est vulnérable à une rupture, est importante parce que les ruptures de plaques conduisent généralement à des infarctus. Afin d'investiguer la morphologie des plaques, les chercheurs ont fait passer des angio-scanners à 102 personnes séropositives (CV médiane < 50 copies/ml) et 41 séronégatives de profils similaires. Les images ainsi produites ont été analysées par des cardiologues/radiologues expérimentés, qui ont classé les plaques en fonction de leurs vulnérabilités. Il ressort très clairement que la prévalence des plaques vulnérables est plus élevées chez les séropositifs, pouvant contribuer aux taux plus élevés d'infarctus du myocarde et de morts subites (Voir aussi page 17, l'intervention de Laurence Weiss au séminaire de l'ANRS).

Moins complexe et presque rafraichissante, une étude comparative sur la consommation d'aspirine et son caractère prophylactique des infarctus du myocarde (#65). Après analyse d'une cohorte de 37 046 personnes, dont 3 698 séropositifs, il en ressort que les personnes séropositives utilisent moins d'aspirine que les séronegatives, que l'écart est plus important parmi les personnes présentant des facteurs de risques cardiovasculaires, et que le bénéfice prophylactique n'est pas évidant pour les séropositifs. Les auteurs concluent qu'il faut plus d'études pour donner des indications optimales d'usage de l'aspirine aux séropos. Une personne du public ajoute qu'il faudrait en plus tenir compte du taux important de co-infection à une hépatite, alors que l'aspirine est contre indiquée car délétère pour le foie.

Recherche vaccinale

Beatrice Hahn de l'université de Pensylvanie (Philadelphie) rapportait dans la session des jeunes chercheurSEs les résultats de recherches visant à caractériser le phénotype des virus VIH-1 capables d'être à l'origine de nouvelles infections, cela partant de l'idée que tous les phénotypes de virus, c'est-à-dire leur forme ou leur présentation, n'ont pas le même potentiel d'infectiosité. En effet, l'infection d'une cellule nécessite l'action de protéines d'enveloppe à la surface du virus. La question est de caractériser les souches de virus qui ont été identifiées comme capables de traverser les muqueuses et d'infecter les cellules de l'organisme.
De telles souches, qualifiée en anglais de "transmission/founder" (TF) ont pu être identifiées grâce à des recherches expérimentales et théoriques. Les études présentées par Beatrice Hahn ont confirmé le tropisme CCR5 des virions TF. Le CCR5 est un des co-récepteurs qui peut jouer le rôle d'une clef pour que le virus puisse entrer dans la cellule.

Plus récemment, les propriétés biologiques des clones TF passant par les muqueuses ont été comparées à celles de virus contrôles (sous-types B et C du VIH-1) dans des expérimentations sur les premières étapes de l'infection à VIH-1. Les virions TF se sont avérés plus infectieux et présentaient plus de glycoprotéines d'enveloppe. Ils ont aussi une bonne capacité à se lier aux cellules dendritiques, donc d'être transportés par elles, comme d'être transférés rapidement de ces cellules aux CD4. Il apparaît aussi, que comparativement, ils ont une bonne résistance à une réponse immunitaire innée et rapide puisqu'ils se répliquent rapidement en présence d'interféron alpha.

Helder Nakaya, de l'Emory University d'Atlanta, a montré dans une intervention comment le développement récent de technologies pouvait permettre de faire avancer l'immunologie via la prédiction de certaines réactions immunitaires face à des agents. En effet, si pendant des siècles des vaccins ont été développés sans que l'on comprenne exactement les mécanismes à l'œuvre dans leur efficacité, il est désormais possible d'accéder à des informations sur tous les composants d'un système biologique (gènes, protéines, cellules...) et de les modéliser. Après avoir décrypté les caractéristiques de plusieurs vaccins d'efficacité et de durée différentes, faisant des allers-retours entre la caractérisation clinique et la modélisation, il devient ainsi possible de préfigurer comment devrait être le candidat vaccin le plus efficace. Mais cela reste néanmoins un travail de longue haleine, et apparemment relativement peu avancé pour ce qui est du VIH.

La vedette de la CROI, absente et anonyme

Pour finir, toujours des questions porteuses d'espoir : quelques éléments de compréhension quant au bébé guéri. « Une gamine a volé la vedette », c'est la traduction du titre de l'article du bulletin de l'International AIDS Vaccine Initiative qui relate le cas décrit par Deborah Persaud (#48LB) [4]. Née prématurée d'une mère dépistée séropositive pendant la grossesse, une petite fille a été mise sous traitement 30 heures après sa naissance. Le traitement habituellement utilisé dans ce cas de risque d'exposition au VIH, est l'AZT et la névirapine ; dans le cas présent elle a reçu en plus de la lamivudine (3TC). 31 heures après la naissance un prélèvement est effectué ; il s'avère qu'elle a une charge virale à presque 20 000 copies/mL. Au septième jour de traitement la névirapine a été remplacée par du lopinavir. Les prélèvements effectués 7, 12 et 20 jours après la naissance, montrent une baisse progressive de la charge virale, qui est indétectable au 29ème jour. La mère et la fille disparaissent du système de soins quand l'enfant à 18 mois ; le traitement est donc interrompu. Au 26ème mois, retour de la petite fille dans le système de soin et là, contre toute attente, au lieu d'observer un rebond viral, non seulement la charge virale est à une copie/mL mais en plus il n'y a plus de réplication et les anticorps ne sont plus détectables. Deborah Persaud a répondu à plusieurs questions au cours de la 20ème CROI.

Le terme de guérison fonctionnelle qu'elle a utilisé est-il approprié alors qu'il sous-entend initialement que le virus est contrôlé par une réponse immunitaire, les anticorps n'étant plus détectable ?
D. Persaud a indiqué que ce terme avait été choisit du fait qu'il est possible que la situation actuelle de l'enfant évolue et donc pour faire entendre l'incertitude qui demeure quant à une guérison totale.

Etait-elle vraiment infectée in utero ?
La détection d'ARN et d'ADN viral dans les 48 heures après la naissance est généralement admise comme une réponse positive.

Est-elle porteuse de marqueurs génétiques protecteurs de type HLA B27, HLA B57 ou CCR5 delta 32 ?
Non

Après d'autres questions-réponses qu'on ne peut toutes détailler, l'hypothèse défendue par D. Persaud et l'équipe qui a travaillé autour de ce nourrisson, selon laquelle le traitement précoce aurait empêché la constitution d'un réservoir de virus latent, ce qui est concordant avec des résultats chez l'adultes, va faire l'objet de plus amples investigations visant à pouvoir reproduire le succès observé. L'on voit ainsi que la recherche pédiatrique pourrait s'avèrer être une part importante de la recherche sur la guérison.

[1] le Stribild comprend deux anciennes molécules -le tenofovir disoproxil fumarate et l'emtricitabine (commercialisées en association sous le nom de Truvada)- et deux nouvelles molécules : l'elvitegravir et le cobicistat. L'elvitegravir est un inhibiteur d'integrase ; il bloque l'action d'une protéine dont le VIH a besoin pour se multiplier. Le cobicistat est un booster qui permet de prolonger l'action de l'elvitegravir.

[2] CCR2 est un récepteur cellulaire, qui n'est pas un co-récepteur du VIH, est présent à la surface de plusieurs types cellulaires (macrophages, cellules dendritiques et lymphocytes T mémoire) et impliqué dans diverses maladies inflammatoires – athérosclérose, résistance à l'insuline, syndrome métabolique, etc. L'infection par le VIH est aussi associée à des problèmes d'activation immune conduisant à une inflammation chronique, il peut donc être intéressant d'essayer d'enrayer ce processus avec une molécule à double activité. Le ciblage du récepteur CCR2 s'est avéré bien toléré.

[3] Pour comprendre le mécanisme des anti-CCR5

[4] IAVI Report, vol. 17, n°1, printemps 2013

Hépatite C : Honte à Gilead ! / HCV : Shame on Gilead !

2013-08-12T13:03:39Z

English version below

Les personnes vivant avec une hépatite C et dont l'état de santé présente une urgence doivent pouvoir bénéficier des médicaments en cours de développement et non encore disponibles sur le marché. Pour cela, il existe un dispositif d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU).

Ce midi, des militantEs d'Act Up-Paris se sont renduEs à Boulogne-Billancourt devant le siège français de Gilead Sciences Inc pour rappeler à la firme qu'elle doit suivre l'avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Gilead refuse de donner un accès précoce au sofosbuvir (SOF) aux malades qui, parce qu'ils sont en impasse thérapeutique avec les molécules actuellement disponibles sur le marché, ont reçu une ATU nominative de l'ANSM. Les activistes ont collé des affiches sur le siège français de la firme, y ont déversé du faux sang, déployé une banderole « Shame on Gilead » et scandé des slogans tels que « SOF is our right » ou « We need this drug ». L'attitude de Gilead est dénoncée par plusieurs associations de malades et coalitions nationales et internationales dont le TRT-5, le CHV, Treatment Action Group (USA) et l'European AIDS Treatment Group (EATG). Une pétition en ligne a ainsi recueillie plus de 400 signatures de personnes physiques et morales.

Laure Pora, présidente d'Act Up-Paris, a déclaré : « Pour Gilead, la logique monopolistique prime sur les exigences thérapeutiques ; l'accès compassionnel au sofosbuvir n'en est pas le seul exemple. Nous demandons aux membres du comité économique des produits de santé qui fixe le prix des médicaments de le sanctionner financièrement la firme quand sera venu le moment de fixer le prix du sofosbuvir et aux responsables politiques de dénoncer l'attitude de Gilead. Nous appelons a signer la pétition en ligne »

Act Up-Paris exige que Gilead Sciences fournisse immédiatement du sofosbuvir à toutes les personnes qui ont une ATU nominative.

Pour recueillir des informations sur les ATU des molécules anti-hépatite C en cours de développement, le groupe a mis en place un observatoire qui peut-être alimenté par les malades, leurs proches, les médecins et les associations.

La façade de Gilead France.

English version

HCV : Shame on Gilead !

People living with HCV who are in an urgent need of new treatments should ge t an early access to compounds that are in nearing approval, and therefore not yet on the market. In France, there is an early access system, called ATU (Temporary Authorization of Use), to allow for early access to potentially life-saving drugs.

At noon today, the activists of Act Up-Paris went to Boulogne-Billancourt to the French headquarters of Gilead Sciences Inc. to remind the company that it must follow the advice of the French national regulation agency of drugs ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament). Gilead refuses to give early access to sofosbuvir (SOF) to 60% of patients who received a name based ATU because they are in therapeutic impasse with molecules currently available on the market. The activists put up posters on the French headquarters of the firm,poured fake blood, unfurled a banner "Shame on Gilead" and shouted slogans such as "SOF is our right" or "We need this drug.". The attitude of Gilead is denounced by several patient groups and national and international coalitions like TRT-5, CHV, Treatment Action Group (USA) and the European AIDS Treatment Group (EATG). An online petition has collected more than 400 signatures.

Laure Pora, president of Act Up-Paris, said : "For Gilead, monopolistic logic is more important than therapeutic requirements ; compassionate access to sofosbuvir is not the only example. We ask members of the Economic Committee of Health Products, who set the prices of drugs to financially penalize the firm when time comes to fix the price of sofosbuvir and we call for politicians to denounce the attitude of Gilead. We ask every organisation and people to sign the online petition. "

Act Up-Paris requires Gilead Sciences to immediately provide the sofosbuvir to all persons who have a name based ATU.

Co-infection VIH/VHC : réalités et perspectives

2013-02-11T16:18:00Z

La 88e Réunion publique d'information d'Act Up-Paris a eu lieu en octobre dernier et portait sur la co-infection. Dominique Salmon Ceron, investigatrice de la cohorte HEPAVIH et Emmanuel Mortier de l'hôpital de jour Louis Mourier ont présenté des informations utiles et claires que nous rapportons dans ces pages.

Les nouveaux traitements, Dominique Salmon Ceron

Rappel : histoire de l'infection naturelle par l'hépatite C
Après une infection aiguë, près de 30 % des personnes guérissent spontanément de l'hépatite C, mais la plupart des cas évoluent vers une infection chronique. Il faut savoir aussi que le foie est un organe qui tolère tout : tous les aliments passent par le foie, alors s'il se mettait à faire des réactions immunitaires à chaque fois nous verrions apparaître des maladies très graves. Lorsque l'infection évolue vers la chronicité, cela donne des lésions régulières qui évoluent progressivement vers une cirrhose, donc une fibrose du foie, qui l'empêche alors d'assurer ses fonctions. Chez les personnes cirrhotiques (2 à 5% des malades), on a des risques de décompensation [1] hépatique et des risques de cancer du foie. À ce dernier stade, le seul traitement, c'est la transplantation, quand cela est possible. Il faut vraiment essayer d'éviter d'en arriver là. On sait maintenant que si on traite les personnes au stade de cirrhose, on peut revenir vers une forme non-cirrhotique.
Le virus de l'hépatite C n'est pas uniforme : il existe plusieurs génotypes, définis de 1 à 6, et certains d'entre eux sont classifiés en type a ou b. Ces génotypes n'ont pas tous la même sensibilité au traitement. Les génotypes 2 et 3, par exemple, réagissent bien au traitement par interféron et ribavirine, par contre pour le 1 ou le 4, c'est beaucoup moins bien. En Europe du nord, on a surtout du 1 (1a ou 1b), du 3, et moins de 2.
Par contre en Afrique, notamment en Afrique centrale, en Egypte, il y a beaucoup de 4. C'est très important de connaître le génotype quand on décrit cette maladie, car cela a une incidence pour le traitement.
Jusqu'à présent, le traitement prescrit c'était interféron pégylé (peg-interféron) + ribavirine pendant 48 semaines. Chez les personnes mono-infectées, le traitement pouvait aller de 6 mois à 12 mois et chez les co-infectées la règle était de traiter pendant 12 mois pour obtenir de 40 à 45% de chance de succès. Pour parler de guérison, avec des risques de rechute très faibles, il faut avoir une charge virale indétectable 6 mois après l'arrêt du traitement. Mais tout le monde ne répond pas au traitement et les types de réponses sont différents. On appelle les personnes qui ont eu une charge virale indétectable sous traitement et pour qui le virus repart après son arrêt, les rechuteurs. Celles qui ne se ‘négativent' jamais sous traitement on les appelle soit les non-répondeurs, soit des répondeurs nuls, soit des répondeurs partiels.

Nouveaux traitements, les molécules en développement
En 2011, une nouvelle classe de traitement est arrivée sur le marché, ce sont les inhibiteurs de protéase du VHC : le bocéprévir et le télaprévir. Ils ont été testés majoritairement dans le cas de la mono-infection au VHC, mais ont pu être prescrits aussi aux personnes co-infectées, la mise sur le marché ayant été ouverte aux hépatites C chronique sans exclure les patients co-infectés.
Ces inhibiteurs de protéase agissent quasiment exclusivement sur le génotype 1 et augmentent à peu près de 30 points le taux de guérison, que l'on appelle aussi taux de réponse virologique soutenue. Pour les personnes naïves [2], avec les traitements précédents on obtenait 38 à 44% de succès ; avec les inhibiteurs de protéase, on arrive à 63-75% selon les essais. Chez les personnes en échec du traitement antérieur (patients non-répondeurs, rechuteurs, échappeurs), la remise sous traitement (peg-interféron + ribavirine) n'était pas efficace puisque qu'on arrivait à seulement 20% de guérison, alors qu'avec ces nouveaux traitements, on passe à environ 60% de guérison. C'est un gros progrès.

Les résultats sont aussi très encourageants chez les personnes co-infectées naïves de traitements. En effet, la difficulté c'est que les défenses immunitaires de l'organisme des personnes co-infectées sont plus faibles, donc moins d'interféron intrinsèque, et les conséquences sont, un taux de réponse moins fort. Mais avec les inhibiteurs de protéase en plus, on a un apport de l'ordre de 30 points chez les personnes co-infectées naïves. Par contre, nous n'avons pas encore de résultats sur l'action de ces nouvelles molécules sur le grand nombre de personnes co-infectées ayant déjà été traitées. Plusieurs essais sont en cours notamment avec l'ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le sida et les hépatites virales) ; leurs résultats sont très attendus.

En pratique : télaprévir / bocéprévir
– Le télaprévir (Incivo®, Janssen)
C'est un traitement assez lourd, loin des comprimés en une fois par jour que l'on connaît maintenant pour le VIH. Il faut prendre 2 comprimés, 3 fois par jour, associés au peg-interféron et à la ribavirine. Cette trithérapie doit être prise pendant 12 semaines, puis on continue le peg-interféron et la ribavirine jusqu'à 48 semaines. La réponse virologique est très rapide. Si à 12 semaines, le virus reste détectable, les chances de succès sont alors extrêmement faibles, et le traitement est arrêté.
– Le bocéprévir (Victrelis®, MSD)
Le nombre de comprimés est plus important : 4 comprimés, 3 fois par jour, en plus de la bithérapie peg-interféron et ribavirine. Pendant, une première phase de 4 semaines, la prise du peg-interféron doit faire baisser la charge virale, ensuite on y ajoute le bocéprévir, et jusqu'à la fin des 48 semaines, la personne est traitée en trithérapie avec bocéprévir + peg-interféron + ribavirine. C'est un traitement vraiment lourd, mais qui permet 7 fois sur 10 de guérir.
Dans la cohorte HEPAVIH, les personnes co-infectées ont majoritairement privilégié le télaprévir, c'est-à-dire un traitement fort et court, plutôt que le long traitement long avec le bocéprévir. Le bocéprévir a aussi ses avantages et c'est pourquoi certains hépatologues préfèrent le prescrire : il provoque moins d'allergies, il est un peu mieux toléré.
Ces molécules ont des inconvénients : d'une part leurs effets indésirables, d'autre part ce sont des inhibiteurs de protéase qui sont métabolisés par le foie, par les mêmes cytochromes qui métabolisent les antirétroviraux, il y a donc des interactions. Avec ces interactions, soit le taux d'inhibiteurs de protéase du VHC baisse, soit le taux d'inhibiteurs de protéase du VIH augmente. Ces paramètres sont une limite au choix du traitement antirétroviral.
Il y a également des problèmes de résistance : ces produits ne peuvent pas être utilisés en monothérapie. Ils ne sont pas efficaces sur les génotypes autres que 1, peut-être un peu sur le génotype 4, si nous sommes face à un génotype 2 ou 3, mieux vaut attendre. Ils ne sont pas très efficaces chez les personnes qui sont non-répondeurs totaux, et ne fonctionnent pas bien pour les répondeurs nuls.
Les effets indésirables de ces molécules s'ajoutent à ceux de l'interféron. Le télaprévir donne des rashs [3] quelquefois très graves, des anémies et une sensation de prurit anal. Le bocéprévir donne des anémies très importantes, beaucoup de gens doivent prendre de l'EPO (érythropoïétine) et/ou être transfusés. Il y a aussi des dysgueusies [4] . Ce sont des traitements très lourds qui, pendant la période où ils sont pris, nécessitent d'être hospitalisé ou en arrêt de travail.
Il existe aussi des interactions entre ces nouvelles molécules et les autres médicaments. On classe les antirétroviraux en 3 catégories : ceux que l'on peut associer avec ces molécules ; ceux que l'on ne peut pas du tout associer et ceux pour lesquels on se sait pas.
Les molécules que l'on peut associer sont le tenofovir (Viread®), l'efavirenz (Sustiva®) - en augmentant les doses -, l'etravirine (Intelence®), l'atazanavir (Reyataz®), le raltegravir (Isentress®), l'Atripla®. Les personnes qui sont traitées avec les autres molécules verront leur traitement VIH changé, ce qui n'est pas forcément évident pour elles [5].

Les mutations
Impact de la fibrose hépatique et de la réponse à un traitement antérieur (peg-interféron + ribavirine) :
– Chez les malades rechuteurs (ceux dont la charge virale VHC se négative sous traitement, mais qui, à l'arrêt du traitement, se repositive) : la trithérapie marche très bien, avec 85% de succès. Avec une fibrose légère, ou une cirrhose : ça marche très bien.
– Chez les malades répondeurs nuls (la bithérapie interféron + ribavirine n'a jamais marché), la trithérapie marche beaucoup moins bien, et avec une cirrhose, la trithérapie ne marche pas bien.
– les répondeurs partiels sont entre les deux.
Il est donc recommandé de traiter les personnes cirrhotiques pour qu'elles évitent de faire une décompensation ou un cancer du foie, à condition qu'elles n'aient pas été répondeurs nuls avant.

Autres molécules en développement
Pour le moment, seules 4 molécules ont reçu l'autorisation de mise sur le marché : l'interféron, la ribavirine, le bocéprévir et le télaprévir. Beaucoup d'autres sont en phase 3 [6] ou en phase encore plus précoces. Elles sont de différentes classes thérapeutiques : inhibiteurs de protéase, inhibiteurs de polymérase, inhibiteurs non-nucléosidiques de la polymérase, inhibiteurs de NS5A (une autre cible sur le virus de l'hépatite C).

Indication des inhibiteurs de protéase
Ces traitements sont indiqués pour les personnes porteuses d'une hépatite C chronique de génotype 1, au stade d'une maladie hépatique compensée, non-traitées ou en échec, et en association avec le peg-interféron et la ribavirine. Ils peuvent donc être prescrits à toutes les personnes atteintes par le VHC avec une co-infection VIH, VHB ou autre. Il doit être proposé avec prédilection aux personnes qui ont une fibrose sévère (supérieur au stade F2) – il est conseillé aux personnes F0, F1 (à moins qu'elles souhaitent être traitées) d'attendre, parce que dans 2-3 ans, la recherche aura avancé.

Conclusion
Ces inhibiteurs de protéase de 1ère génération on apporté beaucoup d'espoir, ils ont augmenté de 30 points le taux de guérison chez les patients naïfs et non répondeurs. Mais ils ne sont efficaces que sur le génotype 1, le sont peu en cas de cirrhose et chez les répondeurs nuls. Leurs effets secondaires sont assez sévères, et ils ne peuvent être prescrits à tout le monde. Mais l'avenir avec une bithérapie sans interféron est proche.

L'accompagnement des malades au cours du traitement contre l'hépatite C, par Emmanuel Mortier

Le discours médical sur l'hépatite C a beaucoup changé, en particulier pour les personnes co-infectées. Pendant 10 ans, les malades ont entendu que leur hépatite C n'était pas le problème ; que la ponction biopsie hépatique était presque obligatoire, elle était présentée comme une sorte de condition à la mise sous traitement contre l'hépatite C alors que les malades en avaient très peur. Depuis, 5-7 ans, le discours a beaucoup changé, la ponction biopsie hépatique n'est plus une obligation.

Les tests ont changé, il en existe d'autres :
– Le fibrotest® : à partir d'une prise de sang, on calcule les paramètres des activités de fibrose. L'avantage : c'est une prise de sang, l'inconvénient : c'est qu'il peut être influencé par des médicaments, par le fait de prendre de l'alcool, etc. C'est un bon test, mais à la fois qui peut être inexact.
– Le fibroscan® : c'est une échographie avec un appareil qui mesure directement le degré de durcissement du foie et qui témoigne de l'étape de fibrose. La fibrose est l'étape avant la cirrhose. La cirrhose du foie peut être responsable de complications immédiates, comme le cancer du foie.
– L'IL28B : c'est un critère génétique, qui peut indiquer la bonne réponse à un traitement.

Nous sommes donc passés de « l'hépatite C, ce n'est pas grave » à « l'hépatite C est la troisième cause de mortalité chez les personnes co-infectées ». Aujourd'hui le discourt change à nouveau avec les nouvelles molécules arrivées sur le marché et à venir.
Mais même si le discours médical change, les malades ne sont pas pour autant prêts à prendre un traitement et ont des arguments parfois tout à fait légitimes. Car prendre un traitement avec de l'interféron est très compliqué à cause de ses nombreux effets indésirables : fatigue, troubles dépressifs, angoisse, perte de poids. Certains s'y refusent, considérant que les examens qu'ils suivent depuis des années sont suffisants.
Il y a la difficulté à gérer sa consommation d'alcool, qui reste le co-facteur le plus aggravant de l'hépatite. Il y aussi des personnes qui ont déjà pris un traitement, qui ont eu un échec ou qui sont répondeur partiel ou total, qui n'ont que le souvenir des mauvais effets. Ce n'est pas de la baisse de la charge virale dont on se souvient, c'est de la perte des kilos ou d'être resté complètement cloîtré chez soi parce qu'on avait trop de douleurs musculaires. Pour reprendre un traitement avec une molécule qui nous a fait du mal, qu'on a mal supportée, il faut être vraiment convaincu du bénéfice du traitement.

Pour les médecins, la prescription n'est pas simple non plus. Il y a les difficultés de suivi des personnes. La mise en route d'un traitement nécessite une prise en charge très encadrée par le psychiatre, l'infirmière qui ira à domicile, la famille, l'entourage. C'est très lourd à mettre en place et peut représenter un frein pour des médecins.
De plus, tout malade co-infecté a un long parcours, qui parfois rend la prise en charge difficile : problème social, psychologique, médical. Avant, le médecin avait tendance à mettre le traitement de côté, d'autant qu'il ne marchait que dans 40% des cas et qu'il comportait beaucoup d'effets indésirables. Cela a changé, de nouveaux traitements arrivent ; nous sommes désormais dans une autre dynamique, avec des perspectives de guérison.

Qui croire ? Qui traiter ?
Quand traiter ?
L'hépatite C est la troisième cause de mortalité chez les personnes séropositives, ce qui fait 230-250 décès sur 1.100 par an : c'est beaucoup. C'est beaucoup, même si sur 100.000 personnes séropositives au VIH, ça se remarque peu. L'infection par le VIH, associée à une hépatite est un facteur d'aggravation importante : elle accélère la dégradation du foie et accroit le risque de décès. Le traitement peut faire régresser une partie des cirrhoses, c'est pour cela que l'urgence est de définir les personnes qui pourront bénéficier des molécules actuellement disponibles, et celles qui ne pourront pas attendre les 2 ou 3 ans nécessaires à la mise en place des études de phase 2 ou 3.

Crainte des nouveaux traitements
Si la trithérapie pour l'hépatite C était facile à prendre, tout le monde la prendrait. Mais les effets indésirables ralentissent l'engouement. Avec le télaprévir, un quart des personnes font une anémie ; avec le bocéprévir, une sur deux, avec nécessité de transfusion ou de prise d'érythropoïétine (EPO). Naturellement associée à l'anémie, la fatigue se rajoute, ainsi que la baisse des globules blancs, et parfois des plaquettes. L'interféron est un autre frein pour prendre la trithérapie actuelle (6 ou 12 comprimés en plus du reste) . Certains effets indésirables sont propres à l'une ou l'autre molécule : le bocéprévir a une toxicité hématologique (les globules blancs, les globules rouges, les plaquettes) ; le télaprévir a une toxicité cutanée avec des éruptions parfois très sévères pour lesquelles il faut être très vigilants dès le début afin d'avoir une chance de les contrôler.
En résumé, pour les génotypes 2,3 et 4, on ne change pas de traitement, car on ne peut pas utiliser les deux nouvelles molécules disponibles. Le schéma reste pour ces génotypes sur une injection par semaine de peg-interféron et des comprimés de ribavirine tous les jours.
Pour le génotype 1, chez les personnes qui n'ont jamais eu de traitement, on a 30 points de taux de succès en plus par rapport au traitement peg-interféron et ribavirine. Quant aux personnes qui ont eu antérieurement ce traitement mais n'étaient pas guéries, le taux de réponse est un peu moindre.

conclusion
Il faut une forte motivation aujourd'hui pour commencer un traitement, une motivation du malade et de son équipe soignante, parce que cette initiation demande un suivi lourd, hebdomadaire, avec des effets indésirables, mais ça vaut le coup. Des personnes ont une forme active de la maladie ou ont une cirrhose et ne peuvent pas attendre 2 ou 3 ans que la recherche avance. Il faut être très bien entouré, être suffisamment bien dans sa tête, car on sait qu‘il y a des risques de déprime et de fatigue, des phases de découragement. Il est donc nécessaire, en début de traitement, de mettre en place un accompagnement médical solide - ne pas hésiter à consulter les infirmières qui font de l'éducation thérapeutique par exemple. Et les amis et la famille sont tout aussi essentiels.

[1] Stade très avancé d'une maladie, qui ne peut plus être réversible

[2] patients qui n'ont jamais reçu de traitement contre l'hépatite C

[3] Rash : vient de l'anglais et signifie : éruption. Rougeur fugitive ressemblant à celles de la scarlatine, qui peut survenir au début de certaines affections essentiellement virales et s'accompagne de fièvre. Ce type de réaction cutanée, signe d'hypersensibilité, peut apparaître dans les premiers jours ou semaines lors de l'initiation d'un traitement, réaction peut parfois être d'une ampleur et d'une gravité nécessitant l'arrêt de ce traitement. La reprise ultérieure du même médicament est parfois formellement contre-indiquée, comme c'est le cas avec l'abacavir.

[4] Anomalie de la perception du goût. Ces troubles peuvent être provoqués par la prise de médicaments et sont alors réversibles à l'arrêt du traitement.

[5] En savoir plus

[6] voir "essais cliniques, mode d'emploi" en page 2 de ce Protocoles.

Reflate TB

2012-11-20T17:35:52Z

Les co-infections VIH-tuberculose posent des problèmes thérapeutiques complexes, du fait des interactions médicamenteuses entre les traitements utilisés (antituberculeux et antirétroviraux).

Il existe aujourd'hui peu d'options thérapeutiques. Les recommandations internationales portent sur l'utilisation de la rifampicine pour le traitement de la tuberculose, et de l'efavirenz (Sustiva®) en combinaison avec deux analogues nucléosidiques, pour l'infection à VIH. L'efavirenz est bien connu pour ses effets indésirables forts, une efficacité compromise en cas de résistance, risque en augmentation dans les pays du Sud et des incertitudes quant aux effets sur le fœtus en cas de prise pendant la grossesse.

Présentation de l'essai

L'essai Reflate TB avait pour objectif la recherche d'alternatives thérapeutiques à l'efavirenz. Cet essai de phase II a été réalisé en France et surtout au Brésil, entre 2009 et 2012, où la prévalence de la co-infection VIH–tuberculose est particulièrement élevée. L'essai a étudié chez 155 personnes débutant un traitement anti-tuberculeux avec la rifampicine, l'efficacité et la tolérance du raltegravir (Isentress®) un inhibiteur d'intégrase, associé au ténofovir (Viréad®) et à la lamivudine (Epivir®). Trois groupes de personnes ont été étudiés : le premier a reçu la dose usuelle de raltégravir (400 mg matin et soir), le deuxième a reçu une double dose de raltégravir (800 mg matin et soir), le troisième a reçu la dose usuelle d'efavirenz. Les trois groupes ont bien évidemment reçu les doses usuelles de ténofovir et lamivudine ainsi que le traitement anti-tuberculeux.

résultats

Après 24 semaines de traitement, les résultats des groupes raltégravir sont similaires à ceux du groupe efavirenz. En effet, la baisse de la charge virale a été jugée efficace chez 63 % des participant du groupe efavirenz, 76 % du groupe raltégravir dosé à 400 mg et 78 % du groupe raltégravir double dose. La tolérance du raltégravir s'est avérée toute à fait satisfaisante, quelle que soit la dose utilisée. Ces premières données permettent d'envisager l'utilisation du raltégravir comme une alternative à l'efavirenz pour les personnes co-infectées par le VIH et la tuberculose. Les données sur la pharmacocinétique et les interactions entre molécules, n'ont pas encore été publiées, mais ces premiers résultats permettent d'envisager un essai de phase III pour confirmer, ou non, sur un plus grand nombre de participants, l'efficacité et la tolérance du raltégravir dans cette indication.

Hépather

2012-11-20T17:35:32Z

Etude de cohorte observationnelle multicentrique qui sera composée d'environ 25 000 personnes porteuses d'une hépatite B ou C (les personnes porteuses du VIH seront exclues). Elles seront recrutées dans une vingtaine de centres en France.

essai vih-vhc

qui peut participer à cette étude ?

Des personnes atteintes d'une hépatite B chronique ou d'une hépatite B aiguë associée à une hépatite D aiguë ou chronique. Des personnes atteintes d'une hépatite C chronique ou d'apparition récente. Des personnes dont l'hépatite C est guérie par éradication à long terme (soit spontanée soit après traitement).

quel est l'objectif de l'étude ?

– Objectif principal : mesurer les bénéfices et les risques associés aux différentes modalités de prise en charge thérapeutique des hépatites B et C puis cerner les facteurs déterminants individuels, virologiques, environnementaux et sociaux.
– Objectifs secondaires : thérapeutique : analyser les effets thérapeutiques des nouvelles anti-protéases du VHC au long terme, leur tolérance et leur impact sur l'évolution des hépatites chroniques.

comment se déroule l'étude ?

25 000 personnes sont prévues. 15 000 infectés récents ou anciens par le VHC et 10 000 infectés par le VHB. La durée est de 10 ans sur 30 centres (2 ans d'inclusion, 8 ans de suivi). Le suivi clinique s'adaptera au dossier médical, dans le cas d'hépatite B chronique au minimum 1 visite/an et 2 visites/an pour une hépatite C chronique.

qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

– Investigateur coordinateur : Pr Stanilas Pol, Unité d'Hépatologie médicale, Hôpital Cochin St Vincent de Paul, Paris. Tel : 01 58 41 30 01
– Permanence d'Act Up-Paris : lundi à vendredi de 14h à 18h, traitements@actupparis.org 01 49 29 44 75

notre avis

Depuis peu nous assistons à l'arrivée de nouveaux traitements anti VHC lesquels pourraient apporter un vrai apport thérapeutique. Cette cohorte devrait en raison de sa durée permettre de mieux comprendre les mécanismes, les résultats des recherches biologiques, virologiques, physiopathologiques, de déterminer les bio-marqueurs lorsqu'il y a une réponse aux traitements et de définir les meilleures combinaisons. Des travaux en sciences humaines et sociales permettront d'améliorer la qualité de vie. L'ANRS est à l'origine de cette cohorte, avec le soutien de l'InVS, l'ANSM, la HAS, la DGS et l'Institut Français du Sang. Des collaborations européennes pourraient être sollicitées par la suite.

ESSAI AI444-043

2012-11-20T17:34:26Z

Étude de phase III évaluant la sécurité et l'efficacité du BMS-790052 associé au peg-interféron alfa-2a et la ribavirine chez des personnes co-infectées VIH-VHC, naïves de traitement pour le virus de l'hépatite C.

qui peut participer à cette étude ?

300 personnes co-infectées de façon chronique par le VIH et le VHC de génotype 1 (environ 40% de chaque sous-type 1a et 1b) naïves de traitement VHC. La charge virale VHC doit être supérieure à 10 000 UI/mL avant inclusion, l'absence d'antigène HBs est obligatoire. En cas de prise d'antirétroviraux, la charge virale VIH doit être inférieure à 40 copies/mL et les CD4 supérieurs à 100 ; sans antirétroviraux, la charge virale VIH doit être inférieure à 400 copies/mL et les CD4 supérieurs à 350. Les personnes avec cirrhose compensée peuvent être incluses.

quel est l'objectif de l'étude ?

– Objectif principal : évaluer l'efficacité du BMS-790052 en fonction du nombre de personnes présentant une réponse virologique maintenue à 12 semaines, c'est-à-dire une charge virologique du VHC supérieure à la limite quantifiable, détectable ou indétectable, 12 semaines après l'arrêt du traitement.
– Objectifs secondaires : évaluer la tolérance du BMS-790052 par les évènements indésirables et arrêts prématurés.

comment se déroule l'étude ?

La durée totale de l'étude est de 72 semaines. La période de traitement est de 24 ou de 48 semaines suivie d'une période post-traitement de 48 ou de 24 semaines. 250 personnes sous traitement antirétroviral et 50 personnes sans traitement y participeront.
Les 24 premières semaines : le traitement prescrit se compose de : peg-interféron-2a une fois par semaine en injection sous-cutanée + ribavirine 2 fois par jour par voie orale (en fonction du poids) + BMS-790052 1 fois par jour par voie orale (dose en fonction du traitement VIH associé) [1].
Après 24 semaines de traitement : évaluation de la réponse virologique, c'est-à-dire que la charge virale VHC doit être indétectable à la semaine 4 et à la semaine 12.
En fonction des résultats : les personnes ayant une réponse virologique entreront dans une phase de suivi de 48 semaines sans traitement. Les personnes n'ayant pas atteint la réponse virologique recevront du peg-interféron-2a + ribavirine 24 semaines supplémentaires, puis seront suivies pendant 24 semaines sans traitement.
Une importante liste de critères d'exclusion est à souligner, destinés à garantir la sécurité des participants face à de nouvelles molécules. En cas de baisse trop importante de l'hémoglobine, la ribavirine pourrait être diminuée voire interrompue. L'association antirétrovirale doit rester inchangée tout au long de l'étude sauf en cas d'apparition de résistance (réalisation d'un test, génotype et/ou phénotype ). A la fin de l'étude, les personnes ayant suivi la totalité du protocole pourront participer à une étude non interventionnelle de suivi à long terme. Une étude pharmacocinétique et une de pharmacogénétique sont prévues.

qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

Représentants BMS :
– Médecin de recherche clinique : Adyb Baakili Tel : 01 58 83 67 46

– Coordinatrice de recherche clinique Martine Troccaz Tel : 01 58 83 62 87

– Permanence d'Act Up-Paris : lundi à vendredi de 14h à 18h, traitements@actupparis.org 01 49 29 44 75

notre avis

Le BMS-790052 est un inhibiteur sélectif de la protéine 5A (NS5A) du VHC. A ce stade du développement d'une nouvelle molécule (phase III) la priorité de l'essai sera de suivre l'effet des doses sélectionnées, leur action antivirale efficace et prolongée, l'absence d'effets indésirables importants. Les études d'interactions médicamenteuses ont permis l'élaboration de recommandations de doses, en particulier avec l'atazanavir boosté par le ritonavir et montré que dans ce cas il n'y a aucun ajustement à prévoir, de même pour le darunavir/ritonavir et le lopinavir/ritonavir. L'industrie pharmaceutique doit continuer de mener ces études, avec des critères nombreux et sévères, étape inévitable sur la route qui mènera le produit vers l'obtention de l'AMM. Dans la lutte contre l'hépatite C, nous avons besoin de disposer de nouveaux antiviraux qui permettront une guérison définitive de l'infection.

[1] Des études d'interactions médicamenteuses ont été faites en amont pour déterminer les doses de BMS-790052 en fonction des associations d'antirétroviraux prescrits dans cet essai. Ces doses varient de 30 mg, 60 mg à 90 mg.

Quelques abréviations à retenir :

RVR : réponse virologique rapide, c'est-à-dire que la charge virale est devenue indétectable après un traitement court.
RVP : réponse virologique précoce c'est-à-dire que la charge virale est devenue indétectable à la fin du 3e mois
RVS : réponse virologique soutenue c'est-à-dire que la charge virale reste indétectable après la fin du traitement, ce qui signifie la guérison de l'infection.

Préthévic

2012-11-20T17:34:08Z

Étude observationnelle prospective multicentrique de personnes co- infectées VIH/VHC atteintes d'une première décompensation de cirrhose ou révélant un carcinome hépatocellulaire.

Étude observationnelle multicentrique - Essai vih-vhc

qui peut participer à cette étude ?

Des personnes ayant eu un premier épisode de décompensation de cirrhose (ascite, hémorragie digestive par hypertension portale, syndrome hépatorénal, encéphalopathie, ictère) ou un carcinome hépatocellulaire (CHC) dont le diagnostic date de moins de 1 an, qui sont atteintes d'une co-infection VIH/VHC argumentée par la présence d'anticorps anti-VHC (associée ou non à la présence d'ARN VHC) et une séropositivité pour le VIH.

quel est l'objectif de l'étude ?

L'objectif principal est la description de l'évolution et de la prise en charge des personnes coinfectées VIH/VHC au stade de première décompensation hépatique ou CHC afin de répondre aux questions suivantes : quelle est la fréquence et le type de décompensations hépatiques ? quelle est la vitesse de dégradation de la fonction hépatique dans ce contexte ? quel est le pourcentage de ces patients qui atteignent le stade d'inscription sur une liste de transplantation ? Quelles sont les raisons de non-inscription sur une liste de transplantation des personnes co-infectées VIH/VHC au stade de complication ? Quel est le pourcentage de tels patients effectivement greffés ?

comment se déroule l'étude ?

La durée de l'étude est de 5 ans. La participation de chaque personne peut varier de 2 à 5 ans, en fonction de la date d'inclusion. Les participants seront suivis selon les modalités largement admises actuellement par l'ensemble des cliniciens hépatologues, infectiologues, internistes et transplanteurs ; un recueil trimestriel concernant les données cliniques, biologiques, radiologiques et endoscopiques sera effectué. Une biothèque sera réalisée à l'inclusion, puis une fois par an . L'étude se déroule dans 56 centres hospitaliers français spécialisés dans la prise en charge de la cirrhose et de la co-infection VIH/VHC. Les inclusions se poursuivent jusqu'à fin décembre 2012.

qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

– Investigateur coordinateur : Pr Jean-Charles Duclos-Vallée, Centre Hépato-Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif, Tel : 01 45 59 67 91
– Permanence d'Act Up-Paris : lundi à vendredi de 14h à 18h, traitements@actupparis.org 01 49 29 44 75

notre avis

Alors que les antirétroviraux sont de plus en plus efficaces contre le VIH, pour les personnes co-infectée VIH/VHC, le répit est souvent de courte durée, la progression de l'hépatite prenant le pas. La proposition de greffe arrive alors en dernier recours, mais cette étape est loin d'être facile. Préthévic ne permettra pas forcément d'améliorer l'évolution de cette infection, mais par le recueil de ces informations, cette étude précisera l'intérêt et les modalités d'une transplantation hépatique la plus efficace possible dans un contexte complexe qu'est la co-infection.

Monsieur W se sent lâché par les médecins

2012-11-16T12:32:48Z

30 ans de sida, Monsieur W les a. Il est aussi co-infecté par le virus de hépatite C. Des traitements il en a eu, comme des moments où il pensait qu'il ne survivrait pas à tout cela. Le traitement avec l'interféron a été aussi difficile que ses antirétroviraux. Il ne s'est pas vu changer. Mais progressivement son caractère, son amaigrissement, ses sautes d'humeur et sa fatigue sont devenus intenables. Les médecins ne l'ont pas prévenu de tout cela. Ni lui, ni ses proches.

Depuis des années il prenait du Kaletra®. Il s'était stabilisé à 600 T4.
Des effets indésirables, son visage atrophié, des fesses inexistantes, la bosse de bison, mais au moins il était stable avec ses T4 et ne voulait pas changer de traitement, une sorte de soulagement.

Changer de traitement ; pour nous séropos ou pour toi labo ?

Le médecin de Monsieur W, chef de service de l'hôpital, lui a dit : « le Kaletra® est une vieille molécule, il faut en changer, vous aurez moins d'effets indésirables. »
Monsieur W hésite. Il est stabilisé malgré de nombreux troubles et effets indésirables. Il change pour Reyataz® et Truvada®.
Monsieur W a désormais 280 T4. Il en avait 600 depuis plusieurs années.
Il n'a pas moins d'effets indésirables bien au contraire. Ça faisait longtemps qu'il n'avait pas été aussi mal. Son médecin n'a pas le temps de lui répondre.

Régression

ll demande du Newfill® pour ses joues creusées, dues aux lipodystrophies causées par les médicaments. Il ne veut pas avoir l'aspect d'une personne malade.
Aux hôpitaux de Bicêtre et d'Orléans, service des maladies infectieuses, on lui a dit : « ces produits sont chers vous savez ».
On ne lui refuse pas clairement, mais on l'en dissuade fermement. Secrétaires, médecins savent que son visage en vaut la peine mais il en demande trop.
En tant que malade, séropo si vous ne montez pas au créneau, on ne vous entend pas, plus. Il sait que s'il n'avait pas ce courage de toujours lutter, d'affronter l'inacceptable en plus de sa maladie, il serait déjà mort.
Il faut se mettre en colère. Mais est-ce qu'on en a toujours la force ?

On parle de maladie chronique pour les séropos. On entend « c'est la fin du sida ». Notre visage atrophié ils s'en foutent, les médecins ont déjà suffisamment de boulot avec leurs conférences et occupations annexes.

Monsieur W a renoncé au Newfill®. Il ne supporte plus son visage, n'ose plus se montrer ; mais la façon dont les services hospitaliers lui répondent est encore plus insupportable. HUMILIANT. On lui dit de plus en plus souvent et sans ménagement qu'il coûte cher aux services hospitaliers, les médecins comme le personnel infirmier.

Hépatite C – On est loin du bon traitement

Monsieur W est co-infecté hépatite C. Il a pris un premier traitement interféron ribarivine. Il a été « répondant » à ce traitement. Pendant 10 mois, on a pensé que l'hépatite c'était fini. Manque de flair d'un médecin, qui aurait mieux fait de ne pas céder à l'enthousiasme. Une rechute hépatite C. Faut-il redire que la guérison de l'hépatite C doit être considérée avec la plus [1] ?
Ensuite, il a passé 6 ans à attendre sans aucun traitement contre l'hépatite C et un début de cirrhose. Désormais, on lui propose télaprévir + interféron + ribavirine (et doliprane si douleur !).
Le Kaletra fait mauvais ménage avec le télaprévir (Victrelis/MSD) ; c'est peut-être pour préparer le traitement contre l'hépatite que l'infectiologue a voulu remplacer Kaletra par Reyataz. Mais pourquoi ne pas l'avoir dit à Monsieur W ? Pourquoi avoir présenté cela comme une mode ? Pourquoi n'a-t-il pas parlé des risques que cela comportait à Monsieur W ?

Avec les nouvelles molécules contre l'hépatite C, les interactions sont encore peu connues, comme les effets indésirables, surtout chez les co-infectéEs. Les médecins tâtonnent, sont peu sûrs, mais ont de plus en plus horreur de l'avouer, de plus en plus de condescendance vis à vis des malades.

Conclusion

– Un changement de traitement et une baisse conséquente de T4.
– Une nouvelle molécule hépatite C proposée dans sa situation actuelle avec des effets secondaires supplémentaires très lourds.
– Monsieur W constate que le rapport médecin malade à l'hôpital a changé, il faut faire face à des chefs de service comptables et sélectifs.

Et on se demande…

– Les médecins ont-ils lu le dossier médical de Monsieur W ?
– Ont-ils l'envie inconsciente de le faire crever au plus vite ? parfois il se sent rayé de la carte.

[1] Voir l'article : « Guérit-on d'une hépatite C ? D'une cirrhose ? », www.actupparis.org/spip.php?article 4406

Le stylo injecteur de viraféron-peg de MSD au centre du prochain scandale sanitaire ?

2012-11-16T12:32:22Z

En traitement d'une hépatite C depuis le 1er février avec viraferon-peg des laboratoires MSD, une personne a contacté Act Up-Paris. Cette personne doit prendre une injection par semaine via le stylo-injecteur qui devient de plus en plus célèbre pour son dysfonctionnement. Deux des stylos que contient le lot de quatre n'ont pas fonctionné correctement, voire pas du tout.

Le 16 mai, au moment de l'injection, le bouton du stylo s'est enfoncé d'un coup au lieu de s'enfoncer par petits crans. La personne n'a pas eu les effets secondaires habituels. Elle a alors composé le N° vert du labo (0800 106 106). Les répondants ne semblaient pas comprendre de quoi elle voulait parler et elle a eu de leur part, lors de 2 coups de fil différents, des infos contradictoires quant aux crans du bouton !
L'injection du 23 mai a semblé bien se passer (les crans étaient là). La personne avait gardé le stylo du 16, qu'elle a décidé de casser afin de comparer son contenu avec celui du 23. Celui du 16 contenant beaucoup de liquide, celui du 23 aucun liquide. Le même problème s'est produit le 29 mai. _ La personne qui nous a contactés dit s'être retrouvée face à un mur en appelant le N° vert et s'être même faite réprimander comme un enfant parce qu'elle avait cassé les stylos ! Pourtant, ni vu ni connu, le labo refusait d'analyser ces stylos et lui disait de les jeter ! La personne s'est méfiée suite à la lecture d'un article dans « Libération » et parce que le psy qui la suit au centre ESPAS (Paris) l'avait également prévenue. MSD lui aurait dit le 29 mai que ce problème ne se produisait pas et qu'elle n'avait pas de chance !"

Qu'arrive-t-il aux personnes qui ne se méfient pas ?

La réponse est simple : il y a de forts risques qu'elles n'aient pas tout leur traitement et seront ainsi en échec thérapeutique à cause de stylos déficients, de la négligence des autorités sanitaires et de MSD. Pourtant ces personnes auront pris leur traitement régulièrement et en toute confiance ! Voilà pourquoi l'opinion publique doit être alertée.

Suite à une réunion organisée par l'Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) le 23 février MSD devait contacter les médecins prescripteurs afin qu'ils donnent des conseils aux malades sur l'utilisation du stylo [1].

Le témoignage ci-dessus montre que :
– ce n'est pas le prescripteur de la personne qui l'a alertée sur les problèmes du stylo et qu'elle n'a pas bénéficié de ses conseils,
– que le numéro vert ne permettra pas une bonne remontée des données de pharmacovigilance auprès de l'ANSM,
– l'ANSM n'est toujours pas au point pour éviter un nouveau scandale,
– le labo doit changer le dispositif d'injection pour en sécuriser l'usage,
– les personnes confrontées à un dysfonctionnement du stylo-injecteur doivent d'une part échanger leur lot dans leur pharmacie et d'autre part le déclarer directement à l'ANSM grâce aux liens suivants :

http://ansm.sante.fr/Activites/Comment-signaler-ou-declarer/Defaut-de-qualite-sur-un-medicament/(offset)/2

http://ansm.sante.fr/Activites/Pharmacovigilance/Declarer-un-effet-indesirable-lie-a-l-utilisation-d-un-medicament/(offset)/4

[1] http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Dysfonctionnements-du-stylo-injecteur-de-ViraferonPeg-peg-interferon-alfa-2b-Point-d-information

ISHEID : « We don't wish you aids ! »

2012-11-16T12:31:37Z

Act Up-Paris reçoit des dons de firmes pharmaceutiques , mais refuse les partenariats avec elles, et donc un fléchage des dons sur une activité particulière. Nous considérons ces dons comme une dette de sang des firmes envers les malades. À titre indicatif, Act Up-Paris a reçu en 2011 des dons de Boerhinher-Ingelheim, Gilead, Janssen-Cilag, MSD, Sanofi-Aventis & ViiV Healthcare. Les militantEs présentEs à l'ISHEID bénéficient de bourses de la conférence.

Du 23 au 25 mai 2012, s'est tenu à Marseille le symposium international sur le VIH et les maladies infectieuses émergentes (ISHEID). Trois militantEs d'Act Up-Paris étaient sur place. Médecins, labos, sponsors et associations se sont donnés rendez-vous au palais des congrès du parc Chanot. Selon Patricia Enel ça ressemble au Festival de Cannes, à la différence près qu'il manque une star internationale, Robert Gallo...

Encore une conférence qui ne respecte pas la réglementation de 2007, récemment renforcée, en matière de déclaration publique d'intérêts [1].

Le mercredi 23, Anna Mia Ekström du Karolinska Institute de Stockholm a fait la première communication, consistant en un état des lieux de la pandémie. Trente-quatre millions de personnes vivant avec le VIH/sida. Depuis 2005 l'incidence [2] et le nombre de décès décroissent grâce à l'augmentation de l'accès aux traitements. Elle a insisté sur le fait que la prévalence [3] n'est pas un bon indicateur pour le monitoring de la prévention et qu'il faut le baser sur l'incidence. On constate une stabilité de l'incidence dans les pays occidentaux (avec une augmentation chez les homosexuels et les femmes), stabilités ou baisses en Afrique, Amérique du Sud et Asie, et enfin une augmentation en Europe de l'Est et Europe centrale, où l'accès aux traitements est très faible. À l'échelle mondiale, quand une nouvelle personne accède aux traitements, deux sont infectées. On regrette qu'elle n'ait pas fait de référence aux crises de gouvernance et de financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose. Interrogée sur les questions de prévention, elle a indiqué qu'il fallait faire des efforts de sensibilisation, notamment en Europe de l'Ouest...

Traiter le VIH depuis le début ?

C'est sur cette question que portait l'intervention présentée par Jean-Pierre Routy. C'est le revirement des deux dernières décennies, qui ont vu les recommandations de prise en charge thérapeutique passer d'une logique de traitements lourds lorsque les CD4 atteignaient un taux critique, à une logique de traitement précoce, dès le début de l'infection « as soon as the patient is ready », avec l'idée qu'un traitement démarré tardivement, ou avec un taux de CD4 trop bas ne permet pas au patient de régénérer son immunité.
Mais pour autant, si cette mise sous traitement réduit les risques de transmission, elle induit plusieurs interrogations sur leur toxicité à long terme qu'on ne connaît pas forcément, sur l'apparition d'éventuelles résistances, sur l'observance du traitement, ou sur le nadir. Ce dernier constitue la valeur minimale enregistrée dans l'évolution de la charge des CD4. Il semble que lorsque celui-ci est faible au moment d'une mise sous traitement, la durée pour reconstituer un stock de CD4 sera plus longue. Au contraire, traiter dès le stade de la primo-infection va influer sur la reconstitution de l'immunité et sur la taille du réservoir viral.

Hépatite C au programme

Thème au combien important et d'actualité pour la clinique. De nombreuses personnes ont besoin de nouveaux traitements, notamment les co-infectées VIH-VHC ; deux molécules ont été mises sur le marché il y a moins d'un an (télaprévir et bocéprévir) et 25 molécules sont en phase d'essai : 8 inhibiteurs de protéase, 13 inhibiteurs polymérase, 4 inhibiteurs de NS5A. Vicente Soriano a présenté ceci dans la diapositive ci-dessus. Patrice André de l'hôpital Croix-Rousse de Lyon a dit que l'hépatite C utilisait un mode d'action original sur le plan métabolique pour se développer. En effet, d'une part le virus induit une insulino résistance qui provoque une stéatose du foie, c'est à dire une accumulation de graisses dans le foie, et d'autre part ces troubles lipidiques participent de manière essentielle à la réplication du virus. En fait le virus modifierait la composition de lipoprotéines pour former des particules virales hybrides utiles à sa réplication. Patrice André indique qu'il faudrait comprendre les fonctions jouées par ces particules sur les caractéristiques de la maladie, sa progression, et donc ses remèdes. Pour lui, le VHC est un paradigme de « métabolovirus ».

Philippe Halfon (Hôpital Ambroise Paré, Marseille) a fait une intervention dense sur les résistances. Une étude in vitro a permis d'identifier les principales positions des mutations à l'origine des résistances : 6 sur NS3 protéase, 15 sur NS5B polymérase et 5 sur NS5A. Il a indiqué qu'il est important d'arrêter les inhibiteurs de protéase NS3 quand la réplication continue, ceci afin d'éviter de sélectionner des résistances pouvant avoir une longue durée de vie, notamment chez les personnes infectées par le VHC de génotype 1a. Enfin, il a montré un intérêt vers des pistes de traitements associant différentes classes d'agents antiviraux et sans interféron. Mais que cela dépendrait des profils des nouvelles molécules quant aux résistances. Il a plaidé pour l'utilisation courante des tests de résistance.

Nouvelles molécules anti-VHC.
Le télaprévir et le bocéprévir, sont-ils déjà à la traîne ?

De nouvelles molécules pour les personnes co-infectéEs c'est une nécessité, pour certaines, une urgence vitale. Ces deux dernières années, le bocéprevir et le télaprevir (désormais commercialisées comme respectivement Victrelis® (MSD) et Incivo® (Janssen)) étaient les deux nouvelles molécules que l'on réclamait, des traitements que l'on exigeait pour des personnes qui n'avaient plus d'autre choix thérapeutique. On peinait à obtenir des données les concernant auprès des laboratoires pharmaceutiques. Aujourd'hui on connaît de mieux en mieux les effets indésirables de ces molécules, et notamment ceux du télaprevir. Des effets indésirables très lourds qui laissent présager un avenir incertain pour ces molécules.
Mais le travail sur les inhibiteurs de protéase continue et doit s'accentuer explique Jean-Michel Pawlotsky. Une dizaine de nouvelles molécules sont à venir ; et s'annoncent particulièrement coûteuses, les nouvelles molécules hépatites sont un commerce juteux…

Pour Stanislas Pol (Hôpital Cochin, Paris) les essais de phase 2 et de phase 3 des nouvelles molécules montrent clairement une augmentation de 20 à 30 % de réponses virologiques soutenues parmi les personnes ayant le génotype 1 du VHC. Il a mis en garde sur le fait que chez les personnes guéries, il fallait continuer à être attentifs au développement de carcinomes hépatocellulaires quand il n'a pas été prouvé par biopsie que la cirrhose régresse. Il a conclu en disant que le futur des stratégies thérapeutiques résidait aussi dans une éducation des malades et des médecins.

Et les co-infectéEs ?

C'est dès maintenant qu'il nous faut avoir des données. Les laboratoires et la recherche publique doivent les intégrer dès maintenant pour ces nouvelles molécules et ne pas systématiser les erreurs et les oublis passés.
L'espoir d'un traitement sans interféron demeure, conclut J.M Pawlotsky, c'est l'avenir de la thérapie VHC, avec le nombre de molécules VHC au stade de développement clinique ; on a envie d'y croire.

David Back de l'université de Liverpool est intervenu sur les questions d'interactions entre les traitements anti-VIH et anti-VHC. La recherche des mécanismes impliqués dans ces interactions est cruciale et doit être un souci constant des médecins suivant des co-infectéEs. La première génération d'inhibiteur de protéase du VHC est « un challenge pour la connaissance et le management des interactions ».
Certaines contre-indications de co-administrations du télaprévir ou du bocéprévir avec d'autres traitements commencent à être identifiées, notamment avec ceux qui sont hautement dépendants de CYP3A4 pour la clairance et pour lesquels des concentrations plasmatiques élevées sont associées avec des effets indésirables sérieux voire létaux. Cependant, il est urgent d'avoir des données sur d'autres interactions, leurs conséquences sur les dosages à prescrire, les durées d'administration à envisager… En l'absence de données cliniques établies, des conseils ont été élaborés sur la base des connaissances de la pharmacologie des différents traitements. Voir le site www.hep-druginteractions.org (où vous retrouverez plein de logos de firmes).

Vicente Soriano a évoqué les questions de résistances et d'interactions. Il a indiqué que les inhibiteurs [4] (de type analogues nucléosidiques ou nucléotidiques) de polymérase offraient une plus grande barrière aux résistances que les autres classes ; et que pour les co-infectéEs VIH-VHC, du fait d'une virémie plus élevée, il est important d'utiliser dès le début une molécule puissante pour ne pas développer de résistance. Il faudrait donc privilégier le télaprévir au bocéprévir, plus lent. Cela est en contradiction avec une réponse apportée par Fabien Zoulim à une question d'Alain Lafeuillade relative à la prise en charge des co-infectéEs ayant une cirrhose lors du séminaire de l'ANRS le 3 mai dernier. Zoulim disait aussi que les personnes en stade 1 ou 2 de fibrose pouvaient attendre l'arrivée de nouvelles molécules hors essais. Soriano a souligné l'importance de faire un test d'interleukine 28B à tous les VHC+ et présenté des informations sur les effets d'interactions constatés. Par exemple, l'efavirenz (EFV) fait baisser l'exposition au télaprévir ; il faudrait donc en augmenter les doses.

Autorisation temporaire d'utilisation d'interleukine 7

Alain Lafeuillade ne s'est pas contenté de prendre position sur la question de la prophylaxie pré exposition (PrEP) [5] ; il a aussi dénoncé, à juste titre, le refus de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) d'accorder une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) nominative d'interleukine 7 (CYT 107) pour une personne séropositive au VIH n'ayant plus que 16 CD4/mm3 et multipliant les infections opportunistes, donc en danger de mort [6] . La lettre de refus, à mots couverts, ce qui est quand même bien dommage, donne des indications sur la nouvelle politique de l'ANSM et de son directeur, Dominique Maraninchi : refus d'ATU nominatives pour pousser à l'ouverture d'ATU de cohorte ; cela afin de promouvoir la production de données accessibles et de limiter la recherche clinique déguisée. Les délivrances d'ATU nominatives ne se feront donc plus que pour des raisons « h
umanitaires ». Il aura fallu qu'Alain Lafeuillade fasse un recours gracieux auprès de Maraninchi et médiatise l'histoire pour avoir plus d'explications, et que s'engage un débat sur l'état de santé de quelqu'un qui n'a que 16 CD4/mm3 à en croire une dépèche de l'Agence de presse médicale.
Avec 16 CD4/mm3 et des infections opportunistes à répétition, Dominique Maraninchi espérerait vivre combien de temps ? Est-ce que ça ne serait pas humanitaire si c'était sa vie qui était en danger ?

Nous exigeons que Maraninchi trouve une issue, ATU nominative ou de cohorte, mais vite !

[1] « Art. R. 4113-110. - L'information du public sur l'existence de liens directs ou indirects entre les professionnels de santé et des entreprises ou établissements mentionnés à l'article
L. 4113-13 est faite, à l'occasion de la présentation de ce professionnel, soit de façon écrite lorsqu'il s'agit d'un article destiné à la presse écrite ou diffusé sur internet, soit de façon écrite ou orale au début de son intervention, lorsqu'il s'agit d'une manifestation publique ou d'une communication réalisée pour la presse audiovisuelle. »

[2] Nombre de nouveaux cas d'une maladie (ou de personnes malades) pendant une période donnée et pour une population donnée.

[3] Nombre de personnes atteintes par une maladie donnée dans un population déterminée, depuis le début du comptage, sans distinction entre les anciens et les nouveaux cas, à un moment ou pendant une période donnée

[4] http://www.actupparis.org/spip.php?article4843

[5] http://fr.prweb.com/communiques/2012/5/prweb9526438.htm

[6] bloque une réaction chimique ou enzymologique soit en empêchant la naissance d'une molécule ou sa fonction, soit en arrêtant toute une chaîne de production aussi bien immunologique que chimique ou bactériologique

Act Up-Paris

CROI 2013

Troubles neurocognitifs et système nerveux central

Vieillissement

Réflexion sur le design des essais

Traitement de seconde ligne sans inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de transcriptase inverse (INTI) : des résultats qui devraient faire évoluer les recommandations de traitement

Hépatite C

Nouveaux traitements VIH

Résultats préliminaires encourageants des essais BOCEPREVIH et TELAPREVIH.

Maladies cardiovasculaires

Recherche vaccinale

La vedette de la CROI, absente et anonyme

Hépatite C : Honte à Gilead ! / HCV : Shame on Gilead !

English version below

English version

Co-infection VIH/VHC : réalités et perspectives

Les nouveaux traitements, Dominique Salmon Ceron

L'accompagnement des malades au cours du traitement contre l'hépatite C, par Emmanuel Mortier

Reflate TB

Présentation de l'essai

résultats

Hépather

qui peut participer à cette étude ?

quel est l'objectif de l'étude ?

comment se déroule l'étude ?

qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

notre avis

ESSAI AI444-043

qui peut participer à cette étude ?

quel est l'objectif de l'étude ?

comment se déroule l'étude ?

qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

notre avis

Préthévic

qui peut participer à cette étude ?

quel est l'objectif de l'étude ?

comment se déroule l'étude ?

qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

notre avis

Monsieur W se sent lâché par les médecins

Changer de traitement ; pour nous séropos ou pour toi labo ?

Régression

Hépatite C – On est loin du bon traitement

Conclusion

Et on se demande…

Le stylo injecteur de viraféron-peg de MSD au centre du prochain scandale sanitaire ?

Qu'arrive-t-il aux personnes qui ne se méfient pas ?

ISHEID : « We don't wish you aids ! »

Traiter le VIH depuis le début ?

Hépatite C au programme

Nouvelles molécules anti-VHC. Le télaprévir et le bocéprévir, sont-ils déjà à la traîne ?

Et les co-infectéEs ?

Autorisation temporaire d'utilisation d'interleukine 7

Nouvelles molécules anti-VHC.
Le télaprévir et le bocéprévir, sont-ils déjà à la traîne ?