Act Up-Paris

Guérit-on d'une hépatite C ? D'une cirrhose ?

2011-02-01T12:30:00Z

Les mots sont importants : parler de guérison dans le cadre du VHC, c'est
faire une promesse qui risque de ne pas pouvoir être tenue. La vie, la santé
d'une personne sont en jeu.

Le but ici n'est pas de remettre en cause, en cas d'hépatite C chronique, la nécessité d'accéder rapidement au traitement, vu les difficultés d'atteindre cette guérison.

« Guérison » d'hépatite ?

L'hépatite C est une inflammation du foie, chronique quand le virus de l'hépatite C s'est installé à long terme en réussissant à contrer l'immunité. Ce virus provoque une hépatite virale car, après son entrée dans l'organisme, il va se loger dans le foie, sanctuaire principal des hépatites, où il pourra se multiplier à sa guise.

Comme pour le VIH, c'est une mesure de charge virale qui va permettre de jauger l'efficacité du traitement. La définition d'une « guérison » de l'hépatite C est confirmée quand, suite à un traitement, le virus est toujours indétectable six mois après l'arrêt du traitement.

Malgré la « guérison », une réapparition du virus (à ce stade, l'hépatite étant guérie, il faudrait à nouveau plusieurs dizaines d'années avant que le virus ne provoque des lésions sur le foie, voire une cirrhose) arrive pour environ 3% des malades guériEs cinq ans après. C'est pourquoi, malgré l'annonce de la « guérison », il faut impérativement vérifier annuellement
que le VHC n'est plus présent dans le sang.

« Guérison » d'une cirrhose ?

Quand le/la malade a déjà une fibrose sévère ou une cirrhose, il faudra plusieurs années pour que cela régresse complètement. En cas de réapparition du virus quelques années après la « guérison », il est prudent de rapidement envisager de prendre à nouveau un traitement puisque la fibrose sera déjà développée.

« Guérison » d'un cancer ?

En cas de guérison sur une cirrhose, les mécanismes précoces d' évolution vers un cancer ne peuvent êtres encore dépistés suffisamment tôt. Or, si cette « guérison » survient plusieurs années après la cirrhose, il se peut que ce mécanisme soit déjà en route. Dans 3% des cas de « guérison » sur cirrhose, des malades se voient annoncer, dans les mois suivants, la survenue d'un cancer.

S'agissant de la réapparition du virus ou de la survenue d'un cancer, suite à l'annonce de « guérison », il faut savoir que les modalités d'annonce sont actuellement remises en cause par les publications de quelques médecins, même si l'hépatite C initiale semble médicalement guérie. Peut-être que le terme de rémission serait plus juste, plus prudent, car ce n'est que trois ans après cette rémission, que l'annonce de guérison pourra être plus sûre !

Les soignantEs doivent porter un peu plus d'attention et de tact lors de l'annonce d'une guérison d'hépatite C, dès qu'elle survient sur une fibrose déjà avancée. Ceci évitera aux malades de plonger dans un doute a minima, voire une dépression ou une rupture totale de confiance dans la relation thérapeutique. Cette confiance est pourtant primordiale surtout au moment d'un deuxième traitement ou d'une initiation de chimiothérapie.

A quand les 1ères recommandations de la Haute Autorité de Santé, sur l'annonce de la guérison d'hépatite C, tout comme il en existe sur le cancer ?

N'hésitez pas à nous contacter.

Transplantation : le pari

2007-01-24T00:43:00Z

Mercredi 24 janvier 2007 de 19 heures à 22 heures, Act Up-Paris vous invite à sa 62ème RéPI (réunion publique d'information).

Depuis 2001, l'essai ANRS Thevic a permis de réaliser les premières transplantations hépatiques pour des co-infectéEs VIH/hépatites. Vu l'augmentation de plus en plus rapide du nombre de cirrhoses chez les 40 000
co-infectéEs en France, ces deux épidémies vont faire augmenter dans les 3 ans le recours à une transplantation.

Pourquoi une telle explosion ? Comment répondre à ces urgences malgré le manque de greffons ?

Les résultats obtenus ont permis de sauver des malades qui ne pensaient pouvoir s'offrir une telle survie. Contrairement à 2001, où les co-infectéEs VIH/VHB étaient au centre
des inquiétudes, aujourd'hui ce sont les cirrhoses VIH/VHC qui posent de sérieux problèmes à cause de la réinfection du greffon et de la lourdeur du traitement de référence.

Quels sont, en détail, les résultats des opérations
réalisées ?

Une transplantation oblige à l'observance draconienne de
nombreux traitements lourds et contraignants : immunosuppresseurs et corticoïdes, antirétroviraux contre le VIH, antiviraux contre l'hépatite B ou C. Ce genre d'opération chirurgicale nécessite une information éclairée et un consentement volontaire, notamment face aux enjeux psychologiques.

Pour les co-infectéEs confrontéEs à la pénurie de greffons, le recours à des donneurSEs vivantEs est devenu possible grâce à la nouvelle loi de bioéthique.

Comment préparer la discussion pour cette décision, tant du/de la donneurSE que du/de la receveurSE ? Qu'en est-il de l'accompagnement et de l'éducation thérapeutique ?

Pour nous répondre nous accueillerons l'équipe du centre hépato-biliaire (CHB) de l'hôpital Paul Brousse à Villejuif : avec le Pr Didier Samuel, hépatologue chef de service, viendront un autre hépatologue et une coordinatrice de transplantation.

Cette réunion publique d'information aura lieu le mercredi 24 janvier 2007, de 19 heures à 22 heures au Centre Wallonie- Bruxelles, 46 rue Quincampoix Paris 4ème (métros Châtelet, Les Halles ou Rambuteau). Entrée libre.

Les marqueurs de fibrose

2006-12-31T11:23:00Z

Le foie est un organe connu pour se régénérer tout seul, ce qui pousse certaines personnnes à croire qu'il n'a pas de limites. Lorsque le foie est gravement atteint cette régénération n'est plus possible. Il existe des outils pour suivre l'évolution.

Selon la cause, une hépatite peut être aiguë, c'est-à-dire durer peu de temps, ou chronique et donc évoluer pendant des années. Cependant, face à certaines formes d'agressions durables, l'intégrité du foie, peut être mis en péril et provoque des cicatrices dans le foie. Ces cicatrices sont composées d'une forme de tissu conjonctif n'ayant pas les mêmes fonctions des hépatocytes. Quand ces cicatrices (phénomène de fibrose) occupent au moins un quart du volume total du foie, il s'agit d'un début de cirrhose.

Depuis 2002, les efforts de recherche en hépatologie ont permis de réviser les fondements d'un savoir empirique qui jusque-là relevait de l'hépato-gastro-entérologie. Avant 2002, la cirrhose était considérée comme irréversible, jusqu'à ce que l'arrivée du PEG interféron démontre le contraire. Autre découverte récente et essentielle : la cirrhose est l'évolution de toutes les atteintes chroniques du foie, quelles qu'en soient les causes. La cirrhose est la même qu'il s'agisse d'alcool, d'hépatite C ou de traitement antirétroviral surdosé.

Voilà pourquoi la fibrose s'accélère en cas de cumul des facteurs de risque, comme dans la co-infection VIH-hépatites. La durée de survenue d'une cirrhose peut aller de quelques heures comme dans le cas d'une hépatite fulminante, jusqu'à plus de 40 ans pour certaines formes d'hépatite C.

Tous les tissus humains ont la capacité d'évoluer vers la fibrose (fibrogénèse), puisqu'il s'agit au départ, d'une prolifération de cellules normales en cas d'inflammation, afin de compenser celle-ci, voire d'en limiter l'expansion. Mais les tissus ont normalement aussi une fonction de « correction » qui permet d'éliminer la fibrose temporaire par fibrolyse. En effet, en dehors de la peau, ces cicatrices ne sont pas utiles, voire même délétères. Or, justement, dans les hépatites chroniques, cet équilibre entre fibrogénèse et fibrolyse est rompu, ce qui favorise le développement chronique de la fibrose.

Les causes d'hépatite

– Toxique : médicaments (ex : aspirine, paracétamol), alcool, drogues psycho stimulantes (ex : cocaïne, amphétamine), poisons (ex : amanite phalloïde),
– Virale (ex : B, C, Delta, herpès),
– Infectieuse (ex : mononucléose, infections à cytomégalovirus),
– Bactérienne (ex : tuberculose, syphilis, légionelloses)
– Auto-immune (ex : lupus érythémateux disséminé),
– Vasculaire (ex : insuffisance cardiaque),
Avant la cirrhose, les hépatites peuvent être asymptomatiques et silencieuses. C'est ce qui fait le danger de l'épidémie actuelle d'hépatites virales B et C qui concernerait jusqu'à 1 million de personnes en France, dont à peine un tiers est dépistée. Il n'est jamais trop tard pour aller se faire dépister ou accompagner un proche qui a besoin de soutien.

Ponction de biopsie hépatique (PBH)

L'examen de base de dépistage de la cirrhose est la palpation du foie par le médecin. En effet, plus la cirrhose avance, plus le foie est dur. Cependant cet examen permet seulement de confirmer que la cirrhose est déjà constituée. Quelles que soient les techniques (invasives et non invasives), elles sont plus fiables pour prédire une fibrose débutante ou une cirrhose que pour déterminer un stade intermédiaire. Seule une ponction de biopsie hépatique (PBH), c'est-à-dire le prélèvement d'un échantillon microscopique de tissu (biopsie), suivie d'une observation au microscope (histopathologie réalisée par un anatomo-pathologiste), permettra une analyse réellement fine.

D'après les recommandations cliniques de PBH : « le degré de fibrose est le paramètre essentiel du pronostic et de la décision thérapeutique ». Une fois le diagnostic d'hépatite posé, il faut pouvoir évaluer le stade de fibrose pour adapter les meilleures stratégies thérapeutiques selon la personne et prévenir l'évolution vers la cirrhose.
Cependant, la PBH reste un examen invasif qui fait courir le risque de problèmes hémorragiques et de complications, certes rares (0,5 %), mais pouvant être mortelles dans 1 cas sur 3 000 (soit environ 0,03 %). On faisait, en France, environ 16 000 PBH par an en 2001. Cet examen, sous anesthésie locale ou générale, implique une hospitalisation de 4 à 18 heures. C'est pourquoi depuis dix ans de nombreuses recherches ont été faites pour trouver de nouvelles méthodes d'évaluation de fibrose non invasives et aussi moins coûteuses.

L'échantillon prélevé ne doit pas être fragmenté. Sa taille doit être d'au moins 15 mm de long sur 2 mm de diamètre, soit environ 1/50 000ème (0,002 %) du volume total du foie. Ces données figurent dans le compte-rendu de PBH, mais seulement la moitié des PBH réalisées suivent ces recommandations cliniques. Le résultat d'une PBH sera exprimé selon le score Métavir. Ce score est le score de référence en France, pour évaluer la gravité d'une hépatite. Ainsi, un résultat d'hépatite modérée, c'est-à-dire à mi-course de la cirrhose, sera exprimé A2-F2. C'est à ce stade que tous les co-infectés doivent absolument être traités avant que n'arrive rapidement la cirrhose.

Le but idéal serait évidemment de pouvoir connaître l'état du foie entier. En ne faisant qu'une estimation parcellaire, il est facile de faire des erreurs d'extrapolation en supposant que le reste du foie soit au même stade que l'échantillon analysé (soit donc 0,002 %). En effet, il y a une différence d'au moins un grade entre le lobe gauche et le lobe droit du foie dans un cas sur trois. D'un anatomo-pathologiste à l'autre, dans un cas sur cinq, il peut y avoir des différences d'interprétation de l'examen, sur le stade de fibrose, et dans la moitié des cas sur le stade d'activité. Il y aurait donc jusqu'à 30 % de cirrhoses non détectées par une PBH (ce qu'on appelle des faux négatifs).

Pourtant, seule une PBH permet de détecter les différents types de lésions hépatiques, comme la fibrose (tissu cicatriciel), la stéatose (graisse dans le foie), les agrégats lymphocytaires ou encore les lésions biliaires et vasculaires. Il est alors capital qu'un malade d'hépatite chronique fasse au moins une PBH correcte dans son suivi, même s'il préfère commencer par des tests non-invasifs. Ceci est d'autant plus important pour les co-infectés VIH-hépatite qui cumulent plusieurs facteurs de risques de lésions hépatiques autres que de la fibrose. Les nouveaux tests non invasifs ne permettront pas de les diagnostiquer, ni même de les évaluer.

Economie de fibrose

Il faut savoir qu'à ce jour, une PBH, geste délicat, réservé aux spécialistes hépatologues, est facturée en moyenne 600 E, ce qui peut être une source de revenus non négligeables, surtout en période d'épidémie. Afin de préserver cette manne financière, la recherche pour de nouveaux outils d'évaluation de fibrose a été promue par peu de spécialistes. On constate aujourd'hui que sous la pression des associations de malades mais aussi des caisses d'assurance maladie, la pratique des tests non invasifs de fibrose, nettement moins chers et vraisemblablement aussi sûrs, est devenue une pratique courante.

Malgré leur développement rapide, tous ces tests ne sont pas encore accessibles sur tout le territoire. En effet, une étude sur la prise en charge de l'hépatite C, à laquelle a participé un quart des 3 650 hépatologues en France, a confirmé que pour la moitié d'entre eux seulement, le nombre de PBH annuelle réalisée a baissé de 50 %. 11 % d'entre eux n'en proposent plus du tout, préférant simplement utiliser ces nouveaux tests en première intention.

Les progrès récents de compréhension des mécanismes de formation de la fibrose (la fibrogénèse) ont rendu possible l'isolement des marqueurs sanguins directs et indirects de fibrose. C'est ce qui a permis d'établir des algorithmes de score d'évaluation de fibrose, mais aussi d'affiner des techniques d'imagerie médicale adaptées. De nouveaux outils et de nouveaux tests ont vu le jour en 2002 et 2004. Ces recherches étant toujours en cours, il est tout à fait imaginable que des marqueurs encore plus performants soient isolés dans les années à venir.

C'est là un point délicat qui fait, qu'à ce jour, les tests pratiqués couramment en médecine de ville ne sont toujours pas agréés et remboursés. La Haute Autorité en Santé (HAS) a réuni au printemps 2006, un groupe d'experts qui devait se prononcer sur la validité de ces nouveaux tests. Un avis devait être rendu à l'automne 2006 et mais il n'est toujours pas sorti, la HAS le promet pour bientôt, voire même prochainement peut-être... La HAS préfère sûrement attendre béatement l'arrivée d'un « examen idéal », plutôt que d'agréer rapidement le remboursement de ces tests déjà largement pratiqués et facturés en France, sans pour autant être reconnus ou agréés.

Allons voir si la fibrose

La fibrose est en cause dans des maladies touchant d'autres organes, comme les poumons (sarcoïdose, diabète, tuberculose), les reins (insuffisance rénale chronique) ou le cerveau (maladie d'Alzheimer). Alors si on cherche à évaluer la fibrose à partir de marqueurs circulant dans le sang, comment peut-on être sûr qu'on mesure uniquement la fibrose du foie ? Évidemment, on peut supposer que peu de malades fibroseront simultanément sur plusieurs organes, mais c'est ce genre d'arguments qui est utilisé par les intégristes de la PBH lucrative, pour empêcher l'homologation de nouveaux tests de fibrose. C'est vrai, pourquoi aider 99 % des malades, si ça rapporte moins au lobby des « spécialistes ». Ce doit être ce raisonnement qui prévaut dans tous les conseils scientifiques décisionnaires où siègent ces « spécialistes ».

En fait, la bataille règne car avec la PBH tous les hépatologues peuvent profiter équitablement d'une part de gâteau. Avec les premiers tests commercialisés, les bénéfices iraient aux sociétés privées des quelques hépatologues précurseurs s'étant auto-attribué des budgets de recherche publique pour investir et développer ces tests. Une fois mis sur le marché, ces outils seront le jackpot des start-up privées à qui ces visionnaires ont attribué l'exclusivité de la commercialisation, pourtant mis au point sur des financements de recherche publique et dont ils seront les principaux actionnaires privés. Ensuite, ces généreux « spécialistes », hommes de peu de foie, auront tôt fait de revendre leur licence exclusive d'exploitation au premier laboratoire pharmaceutique suffisamment généreux, n'est-ce pas ?

Une fois l'avis de la HAS publié, encore faudra-t-il que la caisse d'assurance maladie en fasse l'inscription à la nomenclature. S'ils vont vite, ça pourrait prendre encore six mois. Il est temps que le Ministre de la santé s'en saisisse pour accélérer cette dernière étape afin que ces nouveaux tests soient remboursés d'ici quatre mois, soit avant les élections. Un million de malades, ça représente quelques bulletins de vote quand même, non ?

Pendant ce temps-là, les malades doivent toujours payer de leur poche, jusqu'à
60 E par examen. Tout comme avec la PBH, le nouveau marché des marqueurs de fibrose laissera sur le carreau les nombreux malades qui, vue l'épaisseur de leur portefeuille, préféreront renoncer à ces examens. Ce scandale a assez duré.

Qu'est ce que le FibroTest® ?

Le FibroTest® est la synthèse mathématique des résultats d'une association de cinq marqueurs indirects de fibrose, ajustés avec l'âge et le sexe.
– L'alpha2 macroglobuline (A2M),
– La bilirubine totale (Bil Tot),
– L'haptoglobine (Hapto)
– L'apolipoprotéine A1 (ApoA1),
– La gamma glutamyl transpeptidase (GGT)
Le FibroTest® ne calcule que le score fibrose (F).

Le FibroTest - ActiTest®

Les ALAT (transaminases) servent pour calculer le score d'activité avec l'ActiTest®. Les résultats des stades de fibrose et d'activité sont étalonnés avec des valeurs allant de 0 à 1, corrélées au score Metavir. Un score de FibroTest® inférieur à 0,20 permet de garantir à 93 % qu'il n'y a qu'une fibrose minime. Un score supérieur à 0,60 permet de garantir à 86 % qu'il y a une fibrose sévère, soit une pré-cirrhose. Ces seuils permettraient de réduire le besoin d'une PBH dans 55 % des cas.

Dans le cadre de l'ALD pour l'hépatite C, la CPAM ne rembourse les coûts du laboratoire d'analyse que pour déterminer la valeur de cinq marqueurs. Le sixième marqueur, à savoir l'apolipoprotéine A1 (ApoA1), a été exclu de la liste de la nomenclature. Il n'est plus remboursé et une dizaine d'euros reste à la charge du malade. Le calcul du score Métavir par l'algorithme FibroTest® coûte 50 euros au malade, soit au total 60 euros. Le Pr Poynard, l'inventeur de ces tests, ajoute toutefois que « pour les associations prenant en charge des malades précaires, il existe des financements auprès des DDASS, des conseils régionaux ou généraux, ou auprès des laboratoires pharmaceutiques (Schering-Plough et Roche) ». Il existe aussi des bons gratuits, disponibles directement auprès de la société Bioprédictive, qui commercialise ces tests.

Attention

L'interféron et la ribavirine utilisés dans le traitement de l'hépatite, modifient certains marqueurs pouvant fausser le FibroTest®. Il n'est donc pas conseillé pour suivre l'effet antifibrosant au cours d'un traitement antiviral VHC.

– Une hémolyse (destruction des érythrocytes et libération de l'hémoglobine dans le sang circulant ou dans un tissus) ou la maladie de Gilbert (malformation génétique du foie) peuvent augmenter le stade de fibrose indiqué par le FibroTest®.
– Une inflammation, même bénigne, peut affecter l'haptoglobine, et donc le FibroTest®, qui sous-estimerait la fibrose.
– Pour les co-infectés VIH-hépatites, sous antirétroviraux VIH, certaines molécules augmentent les transaminases, donc faussent les ALAT et le score d'activité. Avec Reyataz®, l'augmentation fréquente de la bilirubine peut être contournée avec de la bilirubine non conjuguée.

Il apparaît clairement que le FibroTest-ActiTest® a été l'objet de très nombreuses études sur plus de 20 000 personnes, dans les différentes hépatites chroniques. Des centaines de laboratoires sont agréés en France pour le réaliser, avec des méthodes calibrées.

Qu'est ce que le FibroScan® ?

Le FibroScan® envoie une onde sonore à basse fréquence à la surface de la peau, dont la propagation va être mesurée par ultrasons. Il mesure l'onde sonore sur 1 % du volume total du foie, soit un volume 500 fois plus important que celui de la PBH. C'est un appareil d'imagerie médicale qui permet de réaliser un examen d'élastographie par impulsions (c'est l'indication qui doit figurer sur l'ordonnance.). Il est effectué à partir d'un échographe-doppler et d'une sonde adaptée. Plus la fibrose est importante, plus le foie durcit mais plus un matériau est dur, plus le son s'y propage rapidement. A partir de la vitesse de propagation du son dans le foie, on peut calculer sa dureté, exprimée en kilos Pascal (kPa). La dizaine de mesures nécessaires se font en quelques secondes. Le logiciel fait la moyenne des dix résultats, qui sera ensuite traduite en un score de fibrose grâce à l'algorithme de la société Echosens, qui le commercialise. En cas de VHC, le seuil pour une cirrhose est supérieur à 14,5 kPa, alors qu'en cas de VHB, ce seuil est seulement de 12,5 kPa. L'échelle des résultats du FibroScan® va de zéro à 76,6 kPa.

À ce jour, les examens par FibroScan® ne sont réalisés que dans le cadre de différents essais, ce qui permet de maintenir une gratuité pour les malades. L'opérateur demande au participant de s'allonger et annonce le résultat trois minutes plus tard. La mesure peut être effectuée aussi souvent que nécessaire.

Le FibroScan® représente un investissement élevé (80 000 euros), aussi les services hospitaliers préfèrent attendre son agrément par la HAS. Il n'est donc disponible que dans une vingtaine de centres hospitaliers français. (Liste complète)

Le FibroScan® ne donne qu'un stade de fibrose et pas de stade d'activité. Mais il permet d'évaluer l'effet antifibrosant d'un traitement, sauf en cas de cirrhose décompensée. (Une cirrhose décompensée correspond à un stade de la maladie où le foie ne peut plus stopper son évolution à l'aide de mécanismes physiologiques protecteurs.) Dans ce dernier cas, l'ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale), peut fausser le résultat du Fibroscan®, mais un contrôle par échographie écarte ce risque. Pour les personnes en surpoids (Indice de masse corporelle supérieur à 28), un risque d'erreur serait toujours possible, car la graisse peut freiner la propagation d'un son.

Le FibroScan® est, à ce jour, le seul outil d'évaluation de fibrose permettant de poser un diagnostic fiable au-delà de la cirrhose et de pronostiquer un risque de survenue de décompensation.

Du fait de sa grande acceptabilité, le FibroScan® semble être l'outil le plus attendu pour une évaluation rapide de la fibrose, réellement non-invasif et surtout pour le dépistage de cirrhose en population générale. Si, aujourd'hui, il existe une urgence de santé publique, face aux épidémies d'hépatites virales B et C, c'est bel et bien de dépister les cirrhoses afin que les personnes aient une prise en charge efficace et suffisamment tôt. L'hécatombe risque d'arriver dans les trois ans à venir, il s'agit donc d'une urgence capitale. Ces outils doivent être accessibles gratuitement pour tous et rapidement, sur toute la France (DOM TOM inclus), y compris dans les équipes mobiles ambulatoires, pour l'accès aux soins des plus précaires.

Deux tests valent mieux qu'un

À ce jour, aucune méthode d'évaluation, y compris la PBH, n'a à elle seule, de performance diagnostique suffisante pour évaluer un stade de fibrose quel que soit le contexte clinique. Compte tenu des contraintes spécifiques de chacune de ces méthodes, le Dr Castera et son équipe de Bordeaux ont mené une étude pour évaluer les performances d'une combinaison du FibroTest® et du FibroScan®.

Si le deuxième examen confirme le même stade de fibrose que le premier avec des résultats concordants, alors la valeur pronostique est supérieure à celle de la biopsie seule. Aussi, d'après cette étude, la combinaison de ces deux nouvelles méthodes d'évaluation de fibrose non invasive éviterait la PBH à 75 % des malades environ.

Courbe d'évolution de fibrose

Il est crucial de savoir quels résultats ont réellement un sens clinique afin de ne pas perdre de temps à mettre en doute ou en compétition les différentes méthodes. Voilà quelques conseils afin de pouvoir faire le tri en cas de résultats discordants comme nous l'avons constaté encore récemment. Il ne faut pas garder ce poids sur les épaules, quand on est perdu et qu'on ne sait plus si on est en cirrhose ou guéri. Les résultats de ces tests sont souvent contradictoires, ne perdez pas de temps à essayer de les comparer. D'abord, ce n'est qu'entre deux résultats issus de la même technique que l'on peut tracer une courbe d'évolution ayant réellement un intérêt pronostique. Le second examen avec la même technique permettra donc de dessiner le début d'une courbe d'évolution de fibrose pour cette technique uniquement.

Si les résultats des techniques sont souvent contradictoires, par contre les courbes d'évolution de fibrose, spécifique à chaque technique, sont souvent comparables. Il est beaucoup plus important de lire ces courbes que de connaître très précisément un seul stade de fibrose. Nous cherchons à déterminer un mouvement dans notre corps en vie, l'évolution de fibrose est une dynamique et non pas une valeur fixe « idéale » à un moment donné, dans un temps arrêté.

Il ne faut jamais se lancer seul à tenter d'interpréter les résultats multiples mais consulter tous les avis de vos référents médicaux et partenaires associatifs. Souvent, ce qui soulage, c'est une autre façon de voir.

Urgences pour les cirrhoses

2006-11-08T14:45:00Z

Mercredi 8 novembre 2006 de 19 heures à 22 heures, Act Up-Paris vous invite à sa 61ème RéPI (réunion publique d'information).

Nous ferons le point sur les dernières connaissances en matière de prise en charge spécifique des cirrhoses chez les séropositifVEs VIH, mais aussi de prévention des complications et leurs contraintes.

En France, en 2005, environ 6 000 à 10 000 coinfectéEs VIH-VHB/VHC étaient déjà au stade de la cirrhose. Si la double épidémie de VIH et d'hépatites virales B et C est à l'origine de l'explosion de cirrhoses, depuis 2001, il ne faut pas oublier l'importance des toxicités liées à l'alcool, aux psychostimulants et aux antirétroviraux, qui concernent aussi les mono-infectéEs VIH. En matière de VHB, les derniers traitements arrivés permettent une stabilisation dans la plupart des cas. C'est pourquoi nous focaliserons sur la coinfection VIH-VHC, la plus fréquente et celle ou la lourdeur du traitement de référence et le manque de préparation ne permet pas encore à tout le monde de pouvoir prévenir la cirrhose.

Si depuis 2001, l'essai de l'ANRS-THEVIC sur les greffes du foie chez les coinfectéEs est une potentielle source d'espoir, elle fera l'objet de notre prochaine RéPi, prévue pour début janvier 2007.

Ce mercredi 8 novembre nous aborderons les sujets suivants :
– La cirrhose : épidémiologie en France et populations concernées en 2006, particularités cliniques, le savoir récent en cas de coinfection VIH-hépatites ;
– Thérapeutiques antivirales et antifibrosantes, les limites d'efficacité et les contraintes hospitalières de la bithérapie PEG-interféron/ribavirine, les clefs de l'optimisation d'un traitement, la prévention des complications et décompensation de cirrhose ;
– Urgence de santé publique pour touTEs les non-répondeurEs : systématiser l'évaluation de fibrose chez tous les séropositifVEs VIH, améliorer l'accès aux soins des usagèrEs de drogues et d'alcool actifVEs, conseils pour une meilleure qualité de vie, pouvoir référer au plus tôt pour un premier bilan vers un centre de greffe.

La liste des invitéEs est à confirmer.

Cette réunion publique d'information aura lieu le mercredi 8 novembre 2006, de 19 heures à 22 heures au Centre Wallonie- Bruxelles, 46 rue Quincampoix Paris 4ème (métros Châtelet, Les Halles ou Rambuteau). Entrée libre.

Coinfection VIH-hépatites : urgence cirrhoses

2006-10-10T19:43:00Z

Mardi 10 octobre 2006, de 20h15 à 22h00, Act Up-Paris vous invite à sa réunion hebdomadaire spéciale.

Les invité-e-s :
– Jean François Delfraissy, directeur de l'ANRS
– Marc Bourlière, président de l'AC 24 - essais thérapeutiques dans les hépatites virales
– Jean-Michel Molina, président de l'AC 5 - essais thérapeutiques dans l'infection VIH
– Laurence Allain, chargée de coordination des essais coinfection

Pourquoi cette réunion en urgence :

Le 5 juillet 2006, dans son discours de clôture du symposium coinfection de l'ANRS, à l'occasion du 12ème symposium international sur les hépatites virales et les maladies du foie (ISVHLD), au Palais des Congrès de Paris, Jean-François Delfraissy déclarait : “ Nous avons maintenant trois nouvelles molécules prometteuses à portée de main, aussi nous comptons d'avance sur le soutien des associations de malades pour accélérer leur mise à disposition dans des essais ”. C'est pour répondre à cet appel des chercheur-se-s de l'ANRS que nous organisons cette rencontre lors d'une réunion publique d'Act Up-Paris.

Programme :

À cette occasion, nous ferons un état des lieux en France :
– épidémiologie, accès au soin, perspectives sur 5 ans,
– la recherche et les nouvelles molécules anti-hépatite C, en cours d'essais cliniques,
– les différents essais des trois molécules les plus avancées,
– les initiatives proposées pour soutenir et développer l'accès à ces molécules,
– l'agenda 2006-2007 pour la recherche, les conférences et les moments forts,
– les initiatives associatives pour soutenir ces efforts (Collectif Hépatites Virales, ...)

Cette réunion aura lieu le mardi 10 octobre 2006, Ecole des Beaux Arts, Amphithéâtre des loges II, 14 rue Bonaparte, Paris 6ème (Métro : Saint-Germain-des-Près).
Entrée libre.

Nous vous attendons nombreux et nombreuses pour cette rencontre.

Pour tous renseignements contactez-nous.

Prise en charge de la cirrhose chez les patientEs co-infectéEs

2005-12-01T00:50:00Z

Les institutionnelLEs
Tout d'abord, les institutionnelLEs de la Direction générale de la santé (DGS) annoncent clairement le silence organisé autour de l'épidémie d'hépatites virales : « Oh vraiment, on fait tout pour organiser des groupes de décisions, mais les experts se taisent sur la réalité des besoins et l'ampleur de la catastrophe ! ». La situation serait-elle donc si brûlante, pour que le ministère ne trouve d'autres raisons pour justifier l'état d'apathie généralisé face à l'épidémie d'hépatites virales en France, et n'hésite pas à repasser la patate chaude aux professeurEs de médecine ? Justement, écoutons voir ce qu'ils et elles en disent ?

Les médecins hospitalo-universitaires
Ces fameuSESx expertEs restent très prudentEs, en pleine crise des budgets de santé et restructuration hospitalière. Ils et elles savent bien le prix à payer pour un mot trop haut. Pourtant ils et elles n'hésitent pas à déclarer : « qu'ils sont obligés de faire face au manque de personnel compétent et de moyens, mais sont choqués par le manque d'actes et de décisions politiques courageuses ». Évidemment, la boucle est bouclée !

Les chercheurSEs
Quant aux autres expertEs, les chercheurSEs, ils et elles n'en finissent pas de publier des résultats baptisant des malades de « mauvais répondeurs ou de rechuteurs » puisqu'ils et elles sont en échec de traitement ! Ils et elles mettent au point des protocoles sans réels bénéfices pour les malades, et ils et elles s'étonnent d'avoir beaucoup de mal à recruter le nombre de malades prévu pour ces essais. Ils et elles sont même régulièrement contraintEs d'interrompre ceux-ci, tant pis pour les millions déjà partis en fumée !

L'administration hospitalière
Les administratifVEs hospitalièrEs, reconnaissent évidemment : « qu'ils et elles n'y sont pour rien dans la fermeture de ces lits, dans ce service d'hépatologie, car il s'agit en fait d'un manque d'infirmières, qui empêche cette aile du service de tourner ». Bien sûr, et l'on ne peut pas recruter en urgence de la main d'œuvre étrangère pour le service public...

L'industrie pharmaceutique
Mais le comble, c'est encore les laboratoires pharmaceutiques qui se plaignent d'avoir à gérer eux-mêmes, sur leurs « fonds propres », la santé publique liée aux hépatites. L'Etat de droite, ultra-libérale, leur offre une carte blanche pour augmenter sans cesse le prix de leurs traitements et en plus, ils et elles se plaignent d'avoir à mettre en place des campagnes d'information, en finançant des réseaux de médecins et des associations de malades !

Les associations de malades du sida
Les associations de malades du sida, théoriquement investies depuis 2001 dans la lutte contre les hépatites virales, ou du moins financées à ce titre, n'ont décidément pas fini de « réfléchir sérieusement » à quoi faire, face à un constat aussi terrorisant. Il serait peut-être utile alors de rappeler que le sida a pu décimer environ 50 000 personnes en 20 ans. En 30 ans, les hépatites virales risquent de tuer 80 000 personnes, si rien n'est fait dès aujourd'hui ! Le problème c'est que c'est nous, les co-infectéEs VIH/hépatites, qui sommes déjà parmi les premièrEs à mourir !

Pour mieux comprendre, nous allons vous dresser un panorama de la co-infection VIH-hépatites, en France, actualisé selon les dernières études de 2004. Ces résultats ont été présentés, à Paris, le 13 septembre 2005, lors de la journée organisée par l'agence nationale de recherche sur le SIDA et les hépatites virales (ANRS), intitulée : « Prise en charge des cirrhoses chez les séropositifs VIH et les co-infectés VIH-VHC et VIH-VHB ».

Plouf, plouf, c'est toi qui l'aura !

Selon les dernières enquêtes actualisées en 2004 par l'Institut de veille sanitaire (InVS), les séropositifVEs VIH étant immunodépriméEs, sont 35 fois plus touchéEs par le VHC (hépatite C chronique) que la population générale (24,3% versus 0,68%), et environ 8 fois plus touchéEs par le VHB (hépatite B chronique) (7% versus 0,86).

Sur les 450 000 personnes porteuses chroniques d'hépatite C, environ 200 000 sont des usagères de drogues par injection (70 à 90%) et par sniff (10%), et elles représentent aussi la majorité des 30 000 co-infectéEs VIH-VHC, dont 30% sont des femmes. Si le taux de co-infection VIH-VHC est de 24,3% en France, il serait d'environ 45% en Espagne et 48% en Ukraine.

Sur les 5 millions de françaiSEs ayant été en contact avec le VHB, 300 000 personnes sont des porteurSEs chroniques d'hépatite B, et parmi elles, environ 10 000 co-infectéEs VIH-VHB, dont 20% sont des femmes.

En matière de tri-infection, il y aurait environ 1 200 VIH-VHC-VHB (0,8% des VIH+) et environ 600 VIH-VHB-VHD.

Il y aurait donc au total aujourd'hui, environ 40 000 personnes co-infectées en France, soit unE séropo VIH sur trois. Nous serions environ 11 millions de co-infectéEs, dans le monde.

Si la majorité des co-infectéEs cirrhotiques sont des usagèrEs de drogues, il faut alors rappeler qu'en 2003, en France, sur 15 000 personnes traitées, pas plus de 700 usagèrEs de drogues ont accès aux soins de leur hépatite chronique. Les spécialistes pensent que ça va les déstabiliser ! Est-ce que pour le sida, ils, elles avaient déjà attendu pour traiter les usagèrEs dès l'arrivée précoce des trithérapies anti-VIH ?

Formes graves d'hépatites chez les co-infectéEs VIH

Il y aurait environ 25 000 co-infectés VIH-hépatites nécessitant, dès aujourd'hui, un traitement de leur hépatite chronique, à savoir ayant un score métavir supérieur à A2-F2. Environ 16 000 co-infectéEs seraient en pré-cirrhose et cirrhose (F3 ou F4) depuis l'enquête INVS de 2001. Aujourd'hui, selon la dernière étude de 2004, il y aurait environ 8 000 cirrhoses (6 000 VHC et 2 000 VHB).

Suite à une cirrhose, la décompensation du foie peut se manifester par :
– Une présence d'ascite (rétention d'eau qui peut s'infecter, située dans la paroi de l'abdomen).
– Une hémorragie interne (ruptures de varices oesophagiennes provoquées par l'hypertension portale).
– Un cancer du foie.
– Une neuro-encéphalopathie, une atteinte du cerveau que le foie ne parvient plus à irriguer avec du sang en quantité mais surtout en qualité suffisante.

Aujourd'hui, chez les mono-infectéEs VHC ou VHB, en cirrhose depuis cinq ans, les taux de décompensation sont de 22% et les décès d'environ 7% En France, chez les co-infectéEs VIH, il y aurait environ chaque année 350 hémorragies internes (4%) et environ 250 cancers du foie (3%).

Cancers de foie

Entre 2001 et 2004, soit en 4 ans, le taux d'hépato-carcinome a été multiplié par 5 (0,3% versus 1,61%). Mais heureusement, il faut quand même remarquer que la prise en charge s'améliorerait sensiblement puisque depuis dix ans, l'évolution des causes de décès par cancer qui était de 4,7% en 1995, de 11% en 1997, de 25% en 2001, serait retombée à 10% en 2004.

Il y a eu 931 greffes du foie effectuées en France, en 2004, toutes causes confondues. En France, les greffes du foie chez les co-infectéEs sont toujours effectuées dans le cadre d'un essai pilote de l'ANRS (THEVIC), où environ 38 co-infectéEs ont déjà été grefféEs depuis 2001, notamment sur le centre hépato-biliaire de Villejuif. En dehors de ce cadre, des centres de greffes ont néanmoins pris l'initiative de tenter de telles opérations en commençant à se former à ces techniques de pointe, comme le CHU de Pont-Chailloux à Rennes, l'hôpital Beaujon à Clichy, le CHU de Purpan à Toulouse, à Strasbourg, etc.

Une étude internationale présentée à Rio, faisait état, aujourd'hui, sur les Etats-Unis et l'Europe, de 8 000 co-infectéEs en liste d'attente de greffe.

En France, les cirrhoses seraient responsables d'environ 15 000 décès par an, en majorité dues à l'alcoolisme. Chez les mono-infectéEs VHC, il y a eu 1 800 décès en 1997. On serait aujourd'hui environ à 3 000 décès liés au VHC par an, et environ 4 500 par an lors de la pointe de l'épidémie d'hépatite C, qui ne fait que commencer et qui est prévue jusqu'en 2021. L'épidémie d'hépatite C pourrait être responsable de 80 000 morts en 30 ans, si l'accès aux soins n'est pas amélioré et si de nouvelles thérapeutiques plus efficaces et plus faciles à supporter n'arrivent pas très rapidement.

En Espagne, chez les co-infectéEs en cirrhose n'ayant subi qu'un seul épisode de décompensation hépatique, le délai de survie moyen serait de 6 à 18 mois. Il s'agit donc tout juste du temps nécessaire à trouver un greffon pour une greffe du foie, dans le meilleur des cas ! C'est pourquoi ils mentionnaient un taux de décès en liste d'attente de greffe pour les co-infectéEs d'environ 66%. Un grand hépatologue français a reconnu « qu'en France, la situation ne serait pas aussi grave, mais pourrait avoisiner les 40 à 50% de décès chez les co-infectéEs en liste d'attente ».

Il y a 10 fois plus de risques de décéder en liste d'attente pour unE co-infectéE comparé aux mono-infectéEs (6,4% en 2003).

Donc, c'est une donnée essentielle que nous avons appris lors de cette journée sur les cirrhoses chez les co-infectéEs. Pour les malades n'ayant qu'une hépatite, on parle d'un épisode de décompensation, puisqu'il peut y en avoir plusieurs. La prise en charge de ces décompensations a bien évolué ces dernières années, de la même manière que celle des maladies opportunistes du sida. Par contre, chez les immunodépriméEs co-infectéEs, le diagnostic d'une première décompensation est critique puisque, statistiquement, il n'y en aurait pas d'autres (la deuxième étant fatale dans la grande majorité des cas).

Nous devons nous contenter de cette étude espagnole et de ces estimations de couloir « à la française », dans l'attente de données plus précises, de la part de l'Agence de Biomédecine. Depuis sa création récente, cette agence se manifeste par un silence royal au sujet des greffes chez les co-infectéEs, puisqu'ils et elles n'ont pas encore droit à une seule ligne dans le rapport annuel de bilan des greffes.

C'est l'E.F.G. qui avait donné le feu vert pour autoriser la reprise des greffes chez les co-infectéEs VIH dans le cadre d'une étude pilote, en juin 2001, puisqu'elles étaient interdites depuis 1993. Aujourd'hui, nous le voyons bien il était capital que les nouvelles lois de bioéthiques soient publiées en 2005, étendant les possibilités de recours aux donneurSEs vivantEs pour des greffes, notamment au/à la conjointE ou toute personne justifiant seulement d'au moins trois ans de vie commune.

Le risque de décès lié au foie est 11 fois supérieur pour les séropositifVEs VIH. Le risque de décès pour une cause hépatique serait d'environ 30% à 50% des décès lié au VIH, en France. Une bonne partie des cirrhoses sont aussi aggravées par une consommation abusive d'alcool et notamment chez les usagèrEs de drogues actifs et les homosexuels.

Examens et prévention

10% des séropositifVEs n'ont pas encore de dépistage VHC à jour, et environ 30% ne connaissent pas leur statut pour le VHB. Parmi ceux et celles qui ont fait ces dépistages, bon nombre l'ont fait avant 2003 et doivent le refaire avec les dernières techniques ultrasensibles de recherche directe de virus VHC ou VHB par PCR, et non pas avec les outils classiques de dépistage sérologiques (ELISA). Tous les centres d'information et de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG) ne pratiquent pas les PCR. Il est bon de savoir que ceux situés dans un hôpital y ont plus facilement accès.

Seuls 19% des séropositifVEs VIH seraient correctement vaccinéEs contre le VHB.

Seulement 10% à 15% des évaluations de fibrose seraient effectuées, alors qu'il existe aujourd'hui plusieurs techniques permettant d'éviter la biopsie :
les marqueurs sanguins (Fibrotest®, Fibrometre®, etc...), présentant toutefois un fort risque d'erreur (environ 30%) notamment chez les séropositifVEs VIH, le Fibroscan®, technique d'élastométrie à partir d'un simple appareil d'échographie abdominale, ne demandant que trois minutes pour afficher le score Métavir sans examen invasif, et permettant aussi de faire un suivi au-delà de la cirrhose débutante. C'est la seule technique facilitant le suivi de l'évolution de la fibrose sur une cirrhose, qu'elle soit d'origine virale, alcoolique, médicamenteuse, génétique ou plusieurs à la fois.

Les taux de guérison de l'hépatite C chez les co-infectéEs VIH, par la bithérapie PEG-interféron-ribavirine, ne sont aujourd'hui que de 27% dans la vie réelle, selon l'étude française de l'ANRS et jusqu'à 40% chez les co-infectéEs de luxe, triés sur le volet, dans l'étude américaine.

Toutefois, il est capital de préciser que même si les 60% à 73% de non-guérison de l'hépatite C, sont encore baptisés sadiquement « d'échec de traitement » par les hépatologues inféodéEs aux laboratoires pharmaceutiques, ce traitement aura quand même permis de bloquer l'évolution des lésions du foie pour deux ou trois ans, pour la majorité des co-infectéEs. Il aura même permis, pour un tiers environ, de constater une amélioration conséquente, mais hélas provisoire, de ces lésions. Et surtout il faut savoir que l'interféron permet de retarder de plusieurs années l'éventuelle survenue d'un cancer du foie.

Recommandations urgentes

Nous voyons bel et bien que c'est le vocabulaire abscons des hépatologues qui est réellement en « échec thérapeutique » et qui freine de manière coupable l'accès aux soins et surtout inhibe l'éventuelle démarche d'un deuxième traitement !

Chez touTEs les séropositifVEs VIH, mais encore plus chez les co-infectéEs, il faut absolument prendre en charge très tôt et tenir compte des problèmes d'alcool, du surpoids et donc des survenues de diabète et de problèmes pulmonaires et cardiaques, qui deviennent des complications hélas fréquentes à partir de la cirrhose. Il faut aussi dans bon nombre de cas adapter la combinaison thérapeutique de la trithérapie anti-VIH, mais aussi la prescription de tous les autres traitements, en fonction de l'état d'avancée des lésions du foie.

Plus que jamais, l'éducation thérapeutique et la médiation en santé peut jouer un rôle essentiel dans la formation au dialogue pour les équipes de soin et surtout pour l'accompagnement et la prise en charge de leur santé par les co-infectéEs cirrhotiques en France.

En conclusion de cette journée brillante, l'édition du Monde du 15 septembre 2005, reprenait cette citation : « Il y a 100 000 cirrhoses à venir et vu le taux de mortalité lié à cette complication de l'hépatite virale, nous allons avoir 10 000 décès au cours des trois années à venir si on ne les traite pas en urgence ! » Dr Pascal Melin, fondateur de SOS-hépatites.

Les hépatites à la loupe

2001-03-01T21:51:00Z

Lors de la 8e Conférence sur les Rétrovirus et les Infections Opportunistes à Chicago de nombreuses études ont été présentées sur les conséquences du croisement de deux épidémies, la coinfection par le VIH et les hépatites. Nous vous présentons ici deux d'entre elles, l'une réalisée par une équipe de recherche française, l'autre par une équipe espagnole.

Etude 1 :

Cette étude (Abstract n°567) est publiée par l'équipe des services immunologiques et hépatologiques de l'Hôpital de la Pitié-Salpétrière à Paris. Elle porte sur l'analyse des conséquences à long terme (complications et mortalité) d'une cirrhose du foie pour des patients coinfectés VIH-VHC.

S'il a déjà été démontré que le VIH réduit par trois le délai d'évolution vers la cirrhose, cette étude détaille les risques liés au VIH à partir d'une cirrhose compensée (début de cirrhose, fonctions vitales du foie non atteintes). L'étude concerne 373 patients VHC + au stade de cirrhose compensée suivis de 1988 à 1999. 41 d'entre eux étaient coinfectés VIH-VHC, 266 VHC+ avaient déjà une cirrhose compensée lors de la première biopsie du foie. 133 patients ont pu être traités par bithérapie interféron-ribavirine.

Les conséquences liées à la coinfection VIH-VHC en termes de complications et de mortalité ont été évaluées par une analyse multivariée en fonction de l'âge et de la consommation d'alcool. Par rapport aux patients VHC+ seulement, le groupe de patients coinfectés VIH-VHC présentait les caractéristiques suivantes : plus d'hommes et plus d'usagers de drogues par voie intraveineuse, une consommation d'alcool plus importante, une activité histologique plus forte (état des lésions du foie et niveau d'activité du VHC mesurés par le score Métavir), des patients plus jeunes au moment de l'infection VHC et au moment de la cirrhose. La proportion de patients traités était par contre équivalente.

Les complications survenues concernant 74 patients VHC+, dont 12 coinfectés VIH-VHC, sont les suivantes : 36 ascites (gonflement de l'abdomen par de l'eau), 16 hémorragies internes (dues à des varices oesophagiennes), 11 encéphalopathies (atteintes du cerveau). Ces complications sont le diagnostic d'une cirrhose décompensée imposant une inscription en urgence sur les listes d'attente pour greffe du foie. Sur cette période, 23 carcinomes hépato-cellulaires (cancer du foie) ont également été recensés. L'analyse multivariée fait ressortir trois facteurs prédictifs de complications : la séropositivité VIH, l'âge au moment de la cirrhose et la consommation d'alcool. La répartition de ces complications était plus forte chez les hommes, chez les patients ayant une forte consommation d'alcool, ainsi que chez les coinfectés VIH-VHC (en comparaison au monoinfecté) : 50% (coinfectés) versus 13% (VHC+) à 2 ans, 70% versus 40% à 5 ans. Le taux de mortalité par an est aussi nettement plus élevé chez les patients coinfectés VIH-VHC : 21% versus 4,5% à 2 ans, 43% versus 12% à 5 ans. Ce taux est plus faible chez les patients ayant pu bénéficier d'un traitement VHC : 7% versus 5% à 2 ans, 21% versus 10% à 5 ans.

Les analyses multivariées font ressortir plusieurs facteurs prédictifs de mortalité : un âge élevé, pas de traitement contre le VHC et la séropositivité VIH. En conclusion, les risques de complications d'une cirrhose du foie compensée, due au VHC, et de décès sont augmentés par la séropositivité VIH, mais la survie peut être améliorée par un traitement contre le VHC par bithérapie interféron-ribavirine.

– Note : Quel va être l'enjeu et le prix à payer dans les 5 ans à venir en terme de greffes du foie (toujours inaccessibles aux patients VIH+) et de décès chez les patients coinfectés VIH-VHC ? Il est évident que des mesures doivent être prises rapidement afin d'informer et d'améliorer la qualité du suivi spécifique et de l'accès aux soins dans des services compétents, pour les 35 000 coinfectés VIH-VHC. En France, on oublie qu'il y aurait environ 15% des séropositifs traités coinfectés VIH-VHB, soit environ 15 000. Une étude espagnole a précisé les conséquences actuelles des hépatites virales dans les services hospitaliers VIH.

Etude 2 :

Cette étude (Abstract n°297) a été publiée par l'équipe de l'Institut de Santé Carlos III à Madrid et s'intitule " Quelle est l'incidence des hépatites virales chroniques pour les patients séropositifs VIH en terme d'hospitalisations et de mortalité ? "

De janvier 1996 à septembre 2000, 843 patients VIH+ ont été hospitalisés. 82% sont injecteurs de drogues, 36% VHC+, 4,3% VHB+ (AgHBs+), 1,6% VHD+. Si 46% sont coinfectés par une hépatite, 15% sont coinfectés par plusieurs hépatites. Sur 5 ans, ont été dénombrées 7% d'admissions pour cirrhose décompensée. L'incidence annuelle d'admissions pour hépatopathie sévère (" phase finale " d'une maladie virale chronique du foie) a augmenté de 5,2% en 1996 à 8,4% en 2000. Alors que le nombre de décès de patients VIH au cours d'une hospitalisation a chuté depuis l'arrivée des antirétroviraux, la mortalité pour complications hépatiques a explosé : 10,9% (6/55) en 1996, 18,5% (5/27) en 1997, 36,7% (8/22) en 1998, 61% (11/18) en 1999, 42,9% (6/15) en 2000.

Conclusion : En Espagne, en cas de coinfection VIH-VHC, le VHC est en cause dans 2 décès sur 3, pour hépatopathie sévère. Le taux des atteintes hépatiques a décuplé dans les admissions hospitalières en 5 ans. Elles sont responsables de la moitié des décès VIH à l'hôpital. Les stratégies de prévention des hépatites, notamment les campagnes de vaccination contre le VHB et VHA, ainsi qu'un accès au traitement contre le VHC (interféron-ribavirine) doivent donc être impérativement favorisés.

– Note : Il va sans dire que nous ne supporterons pas d'entendre les regrets de ne pas avoir mis en place assez tôt une cohorte de suivi hospitalier en matière d'hépatite, y compris pour le DMI2 (base de données clinique des patients VIH+ à l'hôpital) dans lequel les médecins VIH ont longtemps demandé de mentionner les données hépatiques. Après avoir obtenu en juin 1999, de la Direction Hospitalière une enquête sur la coinfection VIH-VHC - puisque l'InVS ne s'intéresse pas à ce sujet " mineur " - nous demandons aujourd'hui aux pouvoirs publics de publier très rapidement une étude nationale aussi précise, répondant aux mêmes questions et tenant compte des répartitions régionales.

100 000 personnes

Si l'hépatite virale a été découverte en 1943, en revanche les virus en cause n'ont été isolés que bien plus tard (1965 VHB, 1973 VHA, 1978 VHD, 1988 VHC, 1990 VHE). Depuis, à chaque nouvelle conférence internationale d'hépatologie, la découverte de nouvelles souches virales est attendue. C'est seulement en 1990 que la spécialité médicale d'hépatologie a été officiellement reconnue en France. En janvier 1999, Bernard Kouchner avait personnellement lancé à grand renfort de médias le Plan National Hépatite C, suite aux prévisions épidémiologiques de 1995 qui confirmaient l'arrivée de cette nouvelle épidémie. On prévoyait alors 500 000 personnes touchées par le VHC, dont environ 20% devaient développer une cirrhose dans les 20 ans à venir, ce qui signifiait 100 000 cirrhoses VHC à traiter. Actuellement on compte en France environ 100 000 patients VIH sous traitement antirétroviral. En ce qui concerne l'hépatite B, les enquêtes épidémiologiques sont aléatoires et incomplètes, mais, à en croire les spécialistes, il y aurait en France environ 100 000 personnes souffrant d'une hépatite B chronique. Ces trois virus imposeraient donc pour un nombre à peu près identique de personnes (100 000) un suivi médical lourd.

Perspectives thérapeutiques

Mais les perspectives thérapeutiques pour ces patients restent maigres et les institutions françaises refusent de se mobiliser.

Ainsi, le dernier espoir thérapeutique contre le VHB s'est récemment soldé par un échec majeur mettant bon nombre de patients dans une situation très risquée. Les premiers signes d'efficacité sur le VHB d'une molécule couramment utilisée contre le VIH, la lamivudine (Epivir® pour le VIH et Zeffix® pour le VHB) étaient prometteurs, surtout pour les coinfectés VIH-VHB. Mais en matière d'hépatite B, faute de décision des pouvoirs publics, il n'existe en France aucune coordination de la recherche permettant de publier rapidement des recommandations thérapeutiques. Ainsi, faute d'étude plus rigoureuse, les médecins ont été enclins à prescrire massivement et trop rapidement cette molécule bien que les hépatologues se soient rapidement aperçu qu'elle générait des résistances, impliquant parfois des mutations du virus lui-même. Aujourd'hui, les patients à qui on a " vendu " ces effets prometteurs se retrouvent en impasse thérapeutique avec une charge virale VHB qui flambe et dans certains cas un réveil dangereux de leur hépatite.

Une autre molécule, l'adéfovir, permet, malgré les résistances et les mutations du VHB, de contrôler efficacement la progression de la charge virale VHB. Pourtant, le laboratoire américain Gilead, propriétaire de cette molécule, ne voit pas l'intérêt aujourd'hui de s'investir sur un marché qu'il juge insuffisant en terme de perspectives financières. Aussi il n'autorise l'accès à ce traitement qu'à de rares services hépato de renom. La DGS (Direction Générale de la Santé) et l'AFSSaPS (agence du médicament) n'ont jamais réagi pour exiger de ce laboratoire une mise à disposition rapide et urgente de ce traitement. Le Ministère préfère se soucier d'équilibre financier plutôt que de réagir efficacement. Les infections virales, sans un plan de lutte coordonné, risquent encore longtemps d'être traitées au cas par cas.

" Les infections virales sont devenues la première cause mondiale de réduction de l'espérance de vie et la deuxième cause de décès dans le monde " écrivait Anthony S. Fauci, directeur du NIAID, Institut National des Maladies Infectieuses et des Allergies aux États Unis, le 1er mars 2001.

" La coinfection du VIH-VHC est un sujet alarmant, mais il est enfin à l'ordre du jour de la recherche grâce au Plan VHC ". C'est ce que l'on peut entendre dans les couloirs des institutions. Pourtant la prise en compte des coinfections VIH-VHB est reléguée aux calendes grecques. Des campagnes d'information sur les hépatites A et B et des campagnes énergiques d'incitation au dépistage et à la vaccination sont indispensables. Après l'expérience de 15 ans de lutte contre le sida, de deux ans de Plan National Hépatite C, il est impensable que l'Etat poursuive dans sa logique de petites économies financières sur le VHB.

Essai Prethevic

2009-09-30T23:15:00Z

Etude observationnelle prospective multicentrique de personnes co-infectées VIH /VHC atteintes d'une première décompensation de cirrhose ou révélant un carcinome hépatocellulaire.

Qui peut participer à cette étude ?

Des personnes ayant eu un premier épisode de décompensation de cirrhose (ascite, hémorragie digestive par hypertension portale, syndrome hépatorénal, encéphalopathie, ictère) ou un carcinome hépatocellulaire dont le diagnostic date de moins de six mois, qui sont atteintes d'une coinfection VIH/VHC argumentée par la présence d'anticorps anti-VHC (associée ou non à la présence d'ARN VHC) et une séropositivité pour le VIH.

Quel est l'objectif de l'étude ?

L'objectif principal est la description de l'évolution et de la prise en charge des personnes coinfectées VIH/VHC au stade de première décompensation hépatique (CHC) : fréquence, type de décompensations hépatiques, vitesse de dégradation de la fonction hépatique, pourcentage de patients qui atteignent le stade d'inscription sur une liste de transplantation, pourcentage de patients effectivement greffés, etc.

Comment se déroule l'étude ?

Les participants seront suivis selon les modalités largement admises actuellement par l'ensemble des cliniciens hépatologues, infectiologues, internistes et transplanteurs ; un recueil trimestriel concernant les données cliniques, biologiques, radiologiques et endoscopiques sera effectué. Une biothèque sera réalisée à l'inclusion puis une fois par an ; ainsi qu'une étude immunologique, avec réalisation d'une cellulothèque tous les 6 mois pendant la durée du suivi et au moment de la transplantation hépatique. L'étude se déroule dans 50 centres hospitaliers spécialisés dans la prise en charge de la cirrhose et de la co-infection VIH/VHC.

Qui contacter pour rentrer dans cette étude ?

– Investigateur coordinateur : Dr Jean-Charles Duclos-Vallée, Centre Hépato-Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif, Tel : 01 45 59 30 28
– Permanence d'Act Up : tous les jours de 9h à 13h au 01 49 29 44 82

Notre avis

Alors que les antirétroviraux sont de plus en plus efficaces contre le VIH, pour les personnes co-infectée VIH/VHC, le répit est souvent de courte durée, la progression de l'hépatite prenant le pas. La proposition de greffe arrive alors en dernier recours, mais cette étape est loin d'être facile. Préthévic ne permettra pas forcément d'améliorer l'évolution de cette infection, mais par le recueil de ces informations, cette étude précisera l'intérêt et les modalités d'une transplantation hépatique la plus efficace possible dans un contexte complexe qu'est la co-infection.