Act Up-Paris

Reins et VIH : faites vos bilans (rein ne va plus)

2010-10-27T11:45:00Z

L'organisme humain est une machine en perpétuelle activité. Les traitements ingérés sont métabolisés, absorbés, filtrés. Les reins sont les organes qui permettent de filtrer notre sang, de réabsorber les constituants nécessaires et d'éliminer les éléments nocifs.

Les personnes séropositives peuvent connaître des affections rénales plus ou moins sévères, que ce soit directement dû à l'infection VIH (inflammation permanente) ou à la prise d'antirétroviraux et à leur toxicité rénale à long terme.

Il est possible de prévenir les atteintes du rein et essentiel de surveiller la fonction rénale. Cela comprend la mise en place d'un bilan rénal avant de débuter un traitement, un changement d'antirétroviraux si nécessaire, des dosages à adapter, une surveillance attentive en cas d'antécédents de maladie rénale, etc.

La perturbation de notre système de filtrage ne doit pas être négligée. Les affections du rein qui peuvent survenir sont multiples et les conséquences peuvent s'avérer graves et handicapantes, même si les greffes sont possibles.

L'objectif de cette réunion sera de faire l'état des lieux des connaissances dans ce domaine : description du fonctionnement du rein et ses fonctions complexes qui nous permettront de comprendre les complications rénales dues au VIH, aux antirétroviraux (et lesquels) et aux autres traitements. Nous aborderons les actions possibles et les solutions accessibles (dosages, dialyse, greffes). Enfin nous questionnerons l'état de la prise en charge et du suivi des personnes séropositives confrontées aux complications rénales : quelles précautions devons- nous prendre et quelle prévention reste t-il à mettre en œuvre ?

Pour répondre à ces questions, nous accueillerons Dr Corinne BAGNIS et Dr Jérôme TOURRET du service Néphrologie de la Pitié - Salpêtrière (Paris)

mercredi 27 octobre 2010 de 19h à 22h
Centre Wallonie Bruxelles
46 rue Quincampoix - Paris 4ème
M° Châtelet, Les Halles ou Rambuteau
Entrée libre

Thevic l'évaluation

2010-10-01T15:03:00Z

Cet essai mené au Centre Hépato-Billiaire de l'Hôpital Paul Brousse visait à démontrer la faisabilité de la transplantation hépatique chez des personnes co-infectées VIH-VHC.

Essai ANRS CO0 08

Les différents objectifs étaient d'étudier la survie à un an et à deux ans après la transplantation hépatique, les interactions entre le VHC et le VIH, l'influence du VIH sur la récidive virale C, d'analyser le problème d'interactions médicamenteuses entre les immunosuppresseurs et les antirétroviraux, notamment les anti-protéases, d'étudier le statut immunologique des participants (analyse du déficit immunitaire et de l'immunité antivirale) et enfin d'étudier le suivi psychologique et la qualité de vie de ces personnes. 15 personnes y ont participé et ont été suivies pendant 24 mois.

C'était à la fois une étude de faisabilité chez ces personnes, et également une étude virologique, pharmacologique et clinique mise en place dans le cadre de la loi Huriet. L'équipe du Pr. Samuel avait démarré les greffes, et 7 personnes en avaient déjà bénéficié avant l'essai Thevic. Depuis, l'équipe a transplanté une cinquantaine de personnes co-infectées VIH-VHC, et une dizaine de personnes VIH-VHB.

Résultats

Au niveau de la co-infection VIH-VHB, les résultats sont excellents. Des protocoles de prophylaxie de la réinfection virale B ont été mis en place et sont extrêmement efficaces, avec des molécules telles que le ténofovir et la lamivudine, et des immunoglobulines anti-hépatite B qui permettent d'éviter la réinfection virale B. Résultat : toutes les personnes VIH-VHB qui ont été greffées, sont toutes vivantes. C'est très positif.

Concernant la co-infection avec le VHC, c'est plus dur. Les bonnes nouvelles après la greffe concernent l'absence de progression de la maladie due au VIH. Les CD4 sont stables, voire montent. Il n'a pas d'échappement virologique particulier. Il y a eu un cas de maladie opportuniste sur 5 ans, qui a bien été contrôlé. Par contre, deux problèmes peuvent survenir : d'une part la réinfection du greffon par l'hépatite C, dans ce cas elle est plus rapide et parfois plus sévère que chez les personnes mono-infectées ; d'autre part, chez les personnes sous AZT, ddI, voire d4T, des interférences très importantes dans le foie sont apparues, entre le virus et les antirétroviraux, aboutissant parfois à des stéatoses (Présence de graisse dans le foie, voir Protocoles 61 de mai 2010) et des hépatites qui progressaient plus vite.

Suite à ces résultats, l'équipe de Paul Brousse a donc éliminé ces molécules, et a décidé de changer les traitements antirétroviraux pour éviter de retrouver de la graisse dans le foie. Le point noir concerne donc ces hépatites qui, chez certaines personnes, sont plus sévères que ce qui était à craindre. Plus de malades ont donc été traités avec la bithérapie interféron + ribavirine, mais il y a eu des décès et les résultats de survie sont inférieurs à ceux obtenus avec des personnes mono-infectées : 70 % à 3 ans. Les mono-infectées peuvent bénéficier de stratégies de traitements antirétroviraux plus agressives. Il faut encore attendre que les gens récupèrent de la greffe, et ensuite il faut discuter de l'opportunité de suivre un traitement anti-VHC. Ce n'est pas facile car cela s'ajoute aux traitements VIH, aux immunosuppresseurs, etc. cela fait beaucoup de médicaments. En règle général, la greffe pour personnes co-infectées est plus lourde, et il faut bien en être conscient avant. Il y a eu des erreurs au début, mais sur la question des antirétroviraux, cela s'est amélioré, on détecte mieux les récidives hépatite C.

Perspectives

Il est vrai qu'il n'y a pas encore de recul sur les thérapies futures, mais si on obtient des résultats favorables sur les essais de phase III [1], ce seront des molécules particulièrement importantes pour ces personnes, surtout après la greffe. Et on aura de toute façon des bi ou trithérapies avec de l'interféron, et si ces nouvelles molécules sont capables de baisser la charge virale de 3 ou 4 log, on pourra mieux contrôler la récidive virale C et s'attendre à un vrai progrès. Dans Thevic, deux participants ont été traités avant la greffe et sont arrivés négatifs à la transplantation. Ils n'ont pas récidivé après.

[1] Ces molécules sont aujourd'hui en passe d'obtenir une AMM pour l'indication de mono-infection, car une fois de plus les personnes co-infectées ont été exclues des essais.

Précisions pour un greffon

2010-10-01T15:03:00Z

Glossaire

– Bioéthique : se rapporte à la réflexion sur les problèmes éthiques et moraux liés à la recherche sur le vivant et ses parties (gènes, organes, produits issus du corps humain comme le sang ou le sperme, embryons). Elle vise à assurer le respect et la protection de chacun face aux progrès des connaissances et des techniques. Les lois de bioéthique sont les lois françaises qui encadrent la recherche sur le vivant et ses utilisations.
– Don : quand on parle de don d'organes ou de tissus, on fait référence à la volonté de la personne qui va être prélevée. Quand on parle de prélèvement, on fait référence à l'acte médical qui est rendu possible par le don. En France, le prélèvement ne peut pas se faire sur une personne qui était contre le don.
– Greffon : terme général qui désigne l'élément du corps humain qui doit être greffé. Cela peut être un organe, un tissu ou encore des cellules.
– Mort : correspond à la destruction totale et irréversible des fonctions de l'encéphale, à savoir l'ensemble formé par le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral. Le constat de mort repose sur trois observations cliniques : l'absence totale de conscience et de mouvements, la disparition totale des réflexes du tronc cérébral, l'absence de respiration spontanée.
– Organe : c'est une partie du corps qui remplit une ou plusieurs fonctions bien déterminées. Il est généralement constitué de plusieurs tissus, organisés selon une structure complexe. Chaque organe est essentiel au bon fonctionnement de notre organisme. Les principaux organes sont le coeur, les reins, les poumons, le foie, le pancréas, les intestins.
– Tissu : composante du corps constituée d'un ensemble de cellules et matériel intercellulaire qui assurent une fonction déterminée (par exemple la peau, le muscle, les os...).

Adresses utiles

– Le site institutionnel de l'Agence de la biomédecine :www.agence-biomedecine.fr
– Le site d'information sur le don de moelle osseuse de l'Agence de la biomédecine : www.dondemoelleosseuse.fr
– France ADOT (Fédération des Associations pour le Don d'Organes et de Tissus humains) : www.france-adot.org
– Fondation Greffe de vie : www.greffedevie.fr
– FFAGCP (Fédération Française des Associations des Greffés du Cœur et des Poumons) : www.france-coeur-poumon.asso.fr
– FNAIR (Fédération Nationale d'Aide aux Insuffisants Rénaux) : www.fnair.asso.fr
– Trans-Forme (Association fédérative française des sportifs transplantés et dialysés) : www.trans-forme.org
– Trans-Hépate (Association nationale des déficients et transplantés hépatiques) : www.transhepate.org

Présentation de la situation

2010-10-01T15:02:00Z

Chaque année, la greffe sauve des vies ou améliore la vie de plus de 4.500 personnes. Aujourd'hui plus de 15.000 personnes vivent avec un organe greffé. A l'heure où l'Union européenne se penche sur cette question [1], la France a réglementé de façon très stricte la transplantation d'organe.

Les Lois de bioéthiques de 1994 et 2004 ont déterminé le statut juridique du corps humain et celui de ses éléments. C'est dans ce cadre que s'effectue tout prélèvement d'organes. En avril 2010, un séminaire pour préparer la révision des lois éthiques a permis, en comparant la situation des 3 pays (Canada, Etats Unis et France), d'approfondir la réflexion et d'envisager de nouvelles perspectives pour améliorer la situation en France.

Dans notre pays, c'est l'Agence de la biomédecine qui est en charge de tout ce qui touche de près ou de loin aux greffes. C'est un établissement public national qui dépend du ministère de la Santé. Elle a été créée par la loi de bioéthique d'août 2004. L'Agence intervient dans quatre domaines : le prélèvement et la greffe d'organes, de tissus et de cellules ; l'assistance médicale à la procréation ; le diagnostic prénatal et génétique ; la recherche sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires. Par son expertise, elle est l'autorité française de référence sur les aspects médicaux, scientifiques et éthiques relatifs à ces activités.
En matière de prélèvement et de greffe d'organes, l'Agence : gère la liste nationale des malades en attente de greffe ; coordonne les prélèvements d'organes, ainsi que la répartition et l'attribution des greffons ; garantit que les organes prélevés sont attribués aux malades en attente de greffe dans le respect des critères médicaux et des principes de justice ; assure l'évaluation des activités médicales.

Qu'est-ce qu'une greffe ?

« La greffe est le remplacement, au moyen d'un acte chirurgical, d'un élément du corps humain qui ne fonctionne plus par un élément du corps humain qui fonctionne correctement. Cette technique est envisagée par les médecins lorsque plus aucun autre traitement ne marche. »
Les organes pour lesquels les besoins sont les plus importants sont les reins, le foie, le cœur et parfois l'association coeur+poumon, le pancréas et les poumon. On prélève également souvent les cornées, et parfois des parties de l'intestin ou des tissus comme des os, des artères, des tendons... Les yeux ne sont jamais prélevés à des fins de greffe.
La provenance de l'organe greffé peut avoir 3 origines [2] : une personne en état de mort encéphalique, une personne décédée d'un arrêt cardiaque, un donneur vivant.

Les donneurs décédés

Y a-t-il une définition légale de la mort ? La question se pose, car il existe trois états officiels qui recouvrent des réalités différentes. Arrêt circulatoire, mort cérébrale (ou encéphalique), arrêt cardiaque et respiratoire persistant. Depuis 1968 et jusqu'à présent, le prélèvement a été limité aux donneurs à coeur battant en état de mort cérébrale. Dans le sillage des expériences étrangères, la loi française a ouvert depuis août 2005 une voie nouvelle, celle des personnes décédées présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, autorisant le prélèvement des reins et du foie. Mais rappelons qu'il n'y a qu'une seule forme de mort : la mort encéphalique, qu'elle soit primitive ou secondaire à l'arrêt cardiaque.
– Arrêt circulatoire : la mort dans son sens traditionnel : arrêt définitif des fonctions du coeur, des poumons et du cerveau.
– Mort encéphalique : le cerveau est irrémédiablement détruit, tandis que le coeur bat encore.
– Arrêt cardiaque et respiratoire persistant : le coeur ne bat plus (échec des tentatives de réanimation d'une personne), mais la destruction du cerveau n'est pas confirmée.

La majorité (plus de 90 %) des donneurs décédés sont des personnes en état de mort encéphalique, le plus souvent suite à un AVC (accident vasculaire cérébral), moins souvent suite à un accident de la route. Le prélèvement d'organe sur un donneur en arrêt cardiaque et respiratoire persistant suit un protocole expérimental de l'Agence de biomédecine mis en place depuis 2005 ; il est plus difficile, car limité dans le temps (quand le cœur s'arrête, les organes s'abîment très vite ; en 30 minutes, c'est déjà trop tard).

Les donneurs vivants

Les législateurs ont étendu et restreint le champ des possibilités de transplantation d'organes provenant de donneurs vivants. Étendu parce que plus de personnes peuvent donner : aux pères, mères, frères et sœurs, se sont ajoutés les conjoints, concubins pacsés, pouvant prouver plus de 2 ans de vie commune et toute la famille de sang, cousins, oncles, tantes et grands-parents. Restreint par le parcours à suivre pour donner. Des comités de donneurs vivants ont été mis en place qui auditionnent le donneur potentiel. Cela n'existait pas avant et ça alourdit la procédure. Après une série d'examens, le donneur doit passer devant le comité désigné par l'Agence de la Biomédecine, où il est interviewé sur sa volonté réelle de donner, s'il n'y a pas eu de pression, s'il a bien compris les dangers, et ce comité a la possibilité de dire non sans le justifier, si ça ne lui parait pas éthique. Ils sont un peu réticents pour les enfants pour les parents. Si le donneur obtient l'accord du comité, il peut alors offrir un rein ou un lobe de foie. La qualité des greffons provenant de donneurs vivants est souvent supérieure à celle provenant de donneurs décédés permettant, statistiquement parlant, une plus grande durée de vie pour le receveur. Ces meilleurs résultats sont aussi dû au fait que les délais d'une inscription sur liste d'attente sont supprimés. Ce type de greffe est encore très peu développé en France (moins de 5 % des greffes).

A priori, nous sommes tous donneurs

En France, le cadre juridique posé en 1976 a créé la notion de consentement présumé. C'est-à-dire que chaque citoyen est un potentiel donneur. Toute personne [3] est donc considérée comme consentante au don d'éléments de son corps en vue de greffe si elle n'a pas manifesté d'opposition de son vivant. Contrairement à d'autres pays qui organisent des fichiers de donneurs, il n'existe pas de procédure spécifique en France pour s'inscrire en tant que donneur (La carte de donneur est un outil utile, mais sans valeur légale.). La position inverse, qui consiste à refuser que ses organes soient prélevés après sa mort, nécessite de s'inscrire sur le registre national des refus auprès de l'Agence de biomédecine, fichier systématiquement consulté par les équipes de transplantation. Il est possible de s'y inscrire dès 13 ans et de se désinscrire en cas de changement d'avis. Certaines personnes ont des réticences à ce que certains organes ou tissus soient prélevés, il suffit alors de le préciser à ses proches qui pourront en témoigner auprès des médecins et faire respecter ce choix.

Il n'y a pas d'âge pour donner un de ses organes. Pour les mineurs, l'autorisation des parents ou des tuteurs légaux est indispensable au don. S'il est vrai qu'un cœur est rarement prélevé après 60 ans, les reins ou le foie peuvent l'être sur des personnes beaucoup plus âgées. Inversement, avec l'accord des parents, les organes d'un enfant peuvent être transplantés à un autre.

L'important c'est d'en parler

La perte d'un proche est une épreuve, surtout si elle survient accidentellement. Ces décès soudains sont souvent synonymes de dons d'organes potentiels. Prévenir ses proches de ses intentions en termes de dons d'organes de son vivant peut permettre d'alléger l'épreuve des survivants. 30 % des non-prélèvements d'organes sont le résultat d'un refus de la part du défunt ou de la famille. Par manque de dialogue avant, les proches sont souvent confrontés à un choix délicat lors du moment le plus difficile. L'Agence de Biomédecine a lancé en juin dernier une campagne d'information intitulée « Pour sauver des vies, il faut l'avoir dit ». Une étude de 2009 montre que, depuis plusieurs années, le sujet du don d'organes s'est fortement popularisé en France. Néanmoins, seuls 42% des français ont fait part de leur position à leurs proches. Cette condition est pourtant indispensable pour s'assurer que sa volonté soit respectée. Il semble donc nécessaire de rappeler à toutes les personnes qui sont favorables au don de leurs organes l'importance de partager leur décision avec leurs proches, et permettre ainsi à plus d'être greffés.

L'attribution des organes

Les règles d'attribution des greffons sont conçues pour maximiser les chances de succès de chaque greffe, tout en étant le plus équitable possible dans la distribution des organes. Elles se basent sur de nombreux critères, adaptés à chaque organe. Les malades ayant besoin d'une greffe sont inscrits par leur médecin sur la liste d'attente gérée par l'Agence de la biomédecine. La répartition tient compte des priorités médicales et des déplacements géographiques auxquels sont soumis les greffons. Certains malades de la liste d'attente sont prioritaires : les enfants, les receveurs dont la vie est menacée à très court terme, les receveurs pour lesquels la probabilité d'obtenir un greffon est très faible du fait de caractéristiques morphologiques ou immunogénétiques particulières.

En l'absence de receveur prioritaire, l'attribution se fait par échelons géographiques successifs, locaux, régionaux, nationaux, selon les règles spécifiques à chaque organe. On s'efforce de réduire le temps entre le prélèvement et la greffe en diminuant au maximum la distance à parcourir pour le greffon. Car la pénurie d'organe n'est pas seulement due aux refus, la qualité même du greffon est aussi souvent en cause. Dans le cas du poumon, seulement 20% des greffons sont aptes à être transplantés, souvent pour des raisons de transport car c'est un organe extrêmement fragile. L'objectif des règles d'attribution est donc de préserver la qualité et d'optimiser les réussites de la greffe.

Enfin, certains greffons sont soumis à des règles d'attribution spécifiques, parce que le donneur avait des antécédents médicaux particuliers, par exemple.

Si je suis prêt à recevoir, je dois être prêt à donner

En France, la pénurie d'organe est réelle, plus de 13.000 malades sont en attente d'une greffe. Des pistes pour améliorer la situation existent : le développement des dons des personnes vivantes, l'augmentation des prélèvements sur des donneurs décédés après arrêt cardiaque, la mobilisation et la formation des équipes médicales, l'information plus largement diffusée sur le sujet, la baisse du nombre des refus, etc.

[1] Les députés européens ont approuvé en mai dernier, une série de mesures visant à améliorer la sécurité et la qualité des dons et transplantations d'organes et à réduire le délai pour les personnes en attente de greffes.

[2] Le don d'organes animaux est à l'étude, mais nécessite de longues discussions éthiques pour qu'elles soient réalistes. Le cochon est envisagé comme meilleur donneur que le singe...

[3] Le principe de consentement présumé n'est pas retenu pour les mineurs, le prélèvement d'organes ne peut se faire qu'avec l'accord des titulaires de l'autorité parentale.

Coordination, Co-infection, Transplantation

2010-10-01T15:02:00Z

Du diagnostic à la surveillance régulière, de l'inscription sur la liste d'attente à l'annonce de l'opération, le chemin pour atteindre la transplantation n'est pas un long fleuve tranquille. Jusqu'au bout, les personnes suivent souvent un parcours en dents de scie.

Pour beaucoup de personnes, la greffe est perçue comme une épreuve, quelque chose d'impressionnant. Mais on ne bénéficie pas d'une greffe du jour au lendemain, même si l'urgence est là, il faut suivre un parcours qui peut prendre du temps et permettre de se faire à l'idée de l'opération.
Retour sur la 62e Réunion publique d'information que nous avons organisée en janvier 2007, intitulée « Co-infection VIH-Hépatites, Transplantation : le Pari. »

L'aventure c'est l'aventure

Beaucoup de personnes co-infectées VIH-VHC ont un passé assez lourd, à la fois personnel et thérapeutique. Elles nécessitent une approche et une prise en charge différente par rapport aux autres. Le contexte a évolué ; depuis 5 ou 6 ans personne ne faisait de greffe pour les personnes vivant avec le VIH. Le centre Hépato-Biliaire de l'hôpital Paul Brousse est le premier à s'être préoccupé de la question, à s'être lancé dans l'aventure. A l'époque, il n'y avait pas de résultat, ils avançaient à l'aveugle, le suivi médical ou pharmacologique était très complexe et un refus de l'équipe du centre Hépato-Biliaire était synonyme d'arrêt de mort pour les malades en demande de greffe. L'ANRS et les associations ont beaucoup aidé à avancer dans ce domaine. Ils ont compris le problème, malgré la nouveauté, et ont proposé des choses parfois très différentes. En 2001 le soutien associatif a vraiment donné du punch au projet. Ces premiers pas ensemble ont été extrêmement encourageants. Mais, à l'époque, les personnes co-infectées avaient des petites fibroses. Et aujourd'hui, elles sont plus souvent en cirrhose. Maintenant, les malades sont plus au courant ; l'équipe de Paul Brousse en était à près de 60 personnes co-infectées greffées en 2007.

Les deux premières années ont créé du mouvement. Depuis 3 ou 4 ans, les centres adressent les personnes moins tardivement. Les premières années, les malades s'adressaient eux-mêmes, en auto-sélection, auto-filtration ! Ils passaient outre l'avis de leur infectiologue.

Un service 5 étoiles

La grande efficacité du service de transplantation de l'hôpital Paul Brousse réside dans l'implication des acteurs engagés dans l'aventure ; des infirmières aux chirurgiens, en passant par les hépatologues, les infectiologues, les anesthésistes. Les équipes commencent à être rodées, et c'est fondamental pour la prise en charge.

Il y a eu beaucoup de difficultés au départ, parce que les personnes vivant le VIH étaient suivies par des équipes de spécialistes du VIH, d'infectiologues, avec lesquels elles avaient des liens très forts depuis 10 ans, 15 ans. Une fois la nécessité d'une greffe envisagée, elles étaient adressées dans un nouveau centre pour elles, une nouvelle équipe. Ce qui a pu accentuer ce sentiment de parachutage, c'est la volonté du service de transplantation de ne pas travailler indépendamment du suivi infectio et hépato. Il a donc été demandé aux personnes de se faire suivre dans la file active de l'hôpital de Paul Brousse, afin que les équipes puissent travailler en synergie. Il fallait que chacun voit le même médecin, accepte de changer de traitement parfois, puisque certaines molécules étaient considérées comme hépatotoxique. Ce fut difficile à faire comprendre au début, mais il fallait une certaine homogénéité dans la prise en charge. Il a fallu que l'équipe du centre Hépato-Biliaire s'impose dans des relations qui étaient parfois fortes, mais pendant longtemps, les médecins VIH étaient préoccupés par le VIH, et le problème de l'hépatite B ou C émergeait trop tard. Beaucoup d'infectiologues ont eu du mal à appréhender ce problème hépatique, et chez certaines personnes ça allait plus vite que ce qu'ils pouvaient imaginer.

Une équipe à suivre

La mise en place du programme « co-infectés VIH-VHC » ne s'est pas fait comme ça. Le projet de réaliser des transplantations pour des co-infectés implique un investissement particulier des professionnels. Parce que les conséquences pour un chirurgien, 10 heures au bloc, l'infirmière anesthésiste, la panseuse, etc. nécessitent que ces gens soient d'accord pour démarrer, cette décision se prend avec le consentement de tout le personnel médical et paramédical. Pour cette équipe, tous les malades sont identiques, alors que dans d'autres centres, la peur du sida est encore là.

Il y a 23 à 25 centres de greffes en France, mais tous ne font pas encore de greffes chez les co-infectés. Seulement 5 ou 6 en font. Cela démarre lentement. Les centres qui veulent faire des transplantations se posent beaucoup de questions par rapport à ça. La question est souvent « faut-il baliser le parcours d'un patient VIH ? ». La réponse est non, tout le monde est traité de la même façon, VIH, VHC, VHB, il y a un risque pour tout le monde, mais c'est encore assez tabou. Une chose est essentielle, il faut que les gens aient envie de travailler ensemble, et s'entendent bien. C'est un programme lourd, pré et post-greffe, ce n'est pas simple, à tous les niveaux, donc il faut que les gens soient en harmonie parfaite pour démarrer au bon moment.

La structure de transplantation de Paul Brousse est exceptionnelle, notamment par la présence de 4 coordinatrices de transplantation [1]. Il y a aussi des psychologues, qui aident beaucoup, une infirmière référente sur le VHC, des pneumologues, cardiologues, infectiologues, etc. Le soutient psychologique des familles est pris en charge, il y a toujours un médecin disponible qui peut aider. Cette multiplicité des interlocuteurs permet de délivrer des informations écoutées par plusieurs personnes, parce qu'il n'est pas possible de tout enregistrer.

Le contexte de l'indication

Toute la difficulté est de savoir à quel moment il faut se lancer dans un bilan. C'est tout le problème de la co-infection, à un moment l'évolution peut être très rapide, c'est difficile de percevoir quand déclencher les choses. Avant, on les déclenchait volontairement très tard, maintenant on les déclenche très tôt, peut-être trop tôt.

Le problème de la co-infection, c'est la sévérité et la rapidité de l'évolution de la fibrose. Sans savoir vraiment pourquoi, il y a beaucoup de cofacteurs qui accélèrent le processus. Il peut y avoir des prises d'alcool, après un problème de toxicomanie les personnes ont volontiers un problème d'alcoolisme. C'est évidemment un facteur d'évolution de fibrose. Il y a aussi des facteurs de surpoids, et de toxicité des antirétroviraux. Les analogues nucléosidiques ont une toxicité sur le foie au niveau de la mitochondrie des vaisseaux. Il y aura de plus en plus de personnes greffées pour des pathologies purement vasculaires dues aux antirétroviraux. En supprimant ces molécules, on a vu l'état de certaines personnes s'améliorer et donner de nettement meilleures conditions avant la greffe.

Parfois l'état empire très vite, après une première décompensation, ou un premier épisode d'hémorragie digestive, les choses décrochent très vite, avec des tableaux d'acidose lactique et d'influence hépatique extrêmement sévères, des problèmes septiques. D'où l'importance d'une prise en charge précoce. Sur 102 malades référés au centre, un bon tiers n'a pas retenu les critères, soit qu'ils étaient en bonne santé, soit que malheureusement ça n'allait pas du tout. Jusqu'en 2003, 62 malades ont été évalués, et 25 % sont décédés avant de pouvoir amorcer un bilan, parce que la maladie a évolué trop vite. Il faut faire attention et amorcer une première prise de contact, rapidement, avec une personne qu'on voit décrocher sa fonction hépatique : le taux de prothrombine (TP) qui baisse, le facteur V qui baisse, et a fortiori bien sûr s'il y a un premier signe de décompensation de maladie hépatique.

Qui greffer ?

C'est globalement de plus en plus proche de la prise en charge d'un mono-infecté. Au début, le programme était plus drastique, les malades sont avant tout dans des situations de maladie sévère du foie. Une première décompensation ou un premier épisode d'hémorragie digestive doit être immédiatement adressé à un centre de greffe, pour démarrer éventuellement un bilan. C'est la première indication, il y en a d'autres. Cela peut être la même chose pour les co-infectés VIH-VHB, qui représentent une petite proportion de malades : cela peut se compliquer en tumeur du foie, et s'il y a des tumeurs pas trop grosses, il faut alors envisager une transplantation hépatique. Des greffes ont aussi été réalisées pour des malades au diagnostic plus rare [2].
Les critères d'inclusion de greffe, pour une personne vivant avec le VIH et le VHC, c'est d'avoir une charge virale VIH indétectable. 95% des personnes sont contrôlées, du fait d'un traitement antirétroviral. Quelques malades greffés avaient au préalable une charge virale indétectable sans prise d'antirétroviraux.

Ensuite, il y a ces barrières d'états immunitaires. La barre des CD4 a d'abord été fixée à 200, par crainte des infections opportunistes en période post-greffe, mais il y a eu très peu de problèmes. Aujourd'hui, il est donc possible d'arriver à la greffe avec 50 à 80 CD4, il ne ressort pas que ce taux soit un facteur de mauvais pronostic, en terme de survie post-greffe [3].

Tous ces critères d'inclusion, la validation sur le dossier VIH, sont validés par l'infectiologue référent, vu rapidement en première prise de contact, que le patient soit VIH-VHC, VIH-VHB, VIH-Hépatite delta, puisqu'il est nécessaire d'avoir l'historique de génotypage de bonne réponse à un traitement antirétroviral.

Pour les infections opportunistes c'est la même chose ; en cas d'infection opportuniste sous antirétroviraux, il y a contre-indication, en revanche beaucoup de personnes ont été greffées alors qu'elles avaient eu des épisodes d'infections opportunistes, mais pour qui tout était contrôlé sous antirétroviraux. Le plus important, c'est le passif antirétroviral, il faut avoir des molécules de secours s'il y a un échappement viral en post-greffe.

Première rencontre avec un centre de greffe.

Les indications ne sont pas les mêmes que pour les mono-infectés. Il semble que chez eux, il faut qu'il y ait une première décompensation, alors que chez les co-infectés il n'y a qu'une seule décompensation, puisque la seconde est souvent fatale.

Les personnes doivent donc être adressées à un centre de greffe, pour une première prise de contact, avant cette première décompensation. Une chute du taux de prothrombine (TP) qui passe de 70 % à 60 % en un mois, une chute des facteurs V, chez qui on voit d'autres cofacteurs, sans revenir sur le problème de l'alcool et des antirétroviraux, sont des éléments qui doivent aboutir à une visite en centre de greffes. Il y a des facteurs plus fins d'évolution de la fibrose, comme le fibroscan*, des marqueurs d'évolution de la fibrose, ou d'autres à venir prochainement. Il n'est pas nécessaire d'amorcer le bilan, mais une visite au centre de greffe peut permettre de gérer les éventuels cofacteurs, comme la toxicité, les antirétroviraux, afin de stopper l'évolution. La co-infection VIH-VHC, c'est grave et rapidement grave, il ne faut pas hésiter à amorcer un bilan le plus tôt possible. Une personne co-infectée VIH-VHC doit être suivie de façon trimestrielle, et peut-être plus intensément en fonction de sa forme d'évolution.

Alcool, drogue, et le foie il en pense quoi ?

Il y a plus de réticences à inclure quelqu'un qui a des problèmes de toxicomanie actives, car plus difficile à suivre, avec d'éventuellement problèmes d'observance, ou qui a une consommation d'alcool extrêmement importante, ce sont des raisons évidentes. Mais les choses peuvent changer, des personnes ont pu être mises entre parenthèses, pour cause de toxicomanie réactivée, et les choses se sont résolues et elles ont réintégrées le programme. La vie bouge, les choses doivent être réévaluées, il peut y avoir des problèmes dans la vie. L'alcool a un effet direct, il augmente la charge virale C ; des produits type cocaïne ont une toxicité vasculaire, avec des lésions ischémiques, qui peuvent donner des lésions extrêmement sévères, voire des hépatites fulminantes. Une consommation modérée, avec des « doses d'anxiolytiques », un bon rythme de vie, peut être envisagée, mais c'est du cas par cas. Beaucoup de malades sous méthadone ou Subutex® ont pu être greffés, ça n'a posé aucun problème pour démarrer un bilan. Par contre, cela peut transformer la phase de réanimation, à cause de la nécessité de doses antalgiques extrêmement fortes. Au début, l'erreur a été de retarder la mise sous Subutex® ou méthadone, puisque, en réanimation, le patient ne peut pas manger. Mais on doit éviter de donner des traitements substitutifs trop tard. Et puis il faut une prise en charge psychologique particulière pour les personnes sous traitement addictif. Il faut faire attention, précocement, qu'elles soient non seulement vues par l'infectiologue et l'hépatologue, mais aussi par l'addictologue, de façon systématique, pour assurer la bonne tolérance du traitement, la triple gestion et appréhender la période post-greffe.

Zoom sur la greffe Domino

Les personnes souffrant d'une maladie métabolique génétique appelée « neuropathie amyloïde héréditaire » présentent des troubles neurologiques qui peuvent être fatales, qui apparaissent après 30 ans. C'est la production d'une protéine anormale par le foie, et le seul traitement est la transplantation du foie. Mais ce foie est normal, sauf qu'il produit cette protéine après 20 ou 30 ans. On peut le greffer à quelqu'un qui accepterait de le prendre. Le risque c'est que cette nouvelle personne développe la maladie, mais comme elle apparaît après 20 ou 30 ans, cela laisse du temps pour voir. L'avantage, c'est le fait de pouvoir programmer la transplantation, et comme le temps où le foie se trouve hors de quelqu'un est très court, les conditions sont bonnes pour que le foie soit en bon état. Bien sûr, ces personnes greffées ont des bilans neurologiques réguliers, et si elles ont des symptômes, il est possible d'envisager une nouvelle transplantation, mais il y a presque 20 ans pour se décider. Les règles d'attribution des greffons sont généralement très longues, et pour quelqu'un qui n'a pas un an devant lui, ni quelques mois, ce type de greffe est vital.

VHC sur VHC semble validé

L'agence de bioéthique a autorisé l'utilisation de foies marginaux, pour augmenter le nombre de greffons, sous couvert de l'accord du receveur. Ces foies sont issus de donneurs de plus de 60 ans, de donneurs ayant eu une hépatite B, voire une hépatite C non-active, avec des marqueurs anciens. Il existe un faible risque, car l'hépatite peut resurgir chez le receveur. Cela implique que le receveur prenne une prophylaxie. Existe aussi la possibilité qu'un receveur vivant avec le VHC, virémique, puisse recevoir un greffon d'un donneurs lui aussi atteint par l'hépatite C. C'est valide sans prévention d'hépatite C, une cinquantaine de cas ont été étudiés aux USA, avec des résultats à peu près similaires à 5 ans.

A retenir

La greffe est parfois dure, le problème de la récidive du VHC existe, les gens doivent être solides. Il y a des malades qui lâchent, qui en ont assez du suivi, mais la greffe peut parfois bien se passer, sous réserve d'accepter certaines contraintes. Notamment, dans ce contexte, accepter d'être suivi, de prendre les médicaments. Avant tout, il faut savoir que tout n'est pas rose après. Souvent, c'est parce que les personnes sont suivies dans des associations que ça passe mieux, tout seul c'est beaucoup plus dur. L'énergie que cela demande est quelque chose de vraiment impressionnant. L'après greffe, c'est une autre vie, pas une vie nouvelle.

[1] Des malades sont arrivés de toute la France, pour la plupart co-infectés. La distance complique la prise en charge, qui devient lourde et compliquée, d'où l'intérêt d'avoir 4 coordinatrices.

[2] Des indications d'hépatites fulminantes, de syndrome hépato-pulmonaire sur cirrhose, des conséquences de la prise d'anti-tuberculeux ou de Viramune®, pour des toxicités hépatiques dues à la prise d'analogues nucléosidiques.

[3] A l'inverse une équipe américaine, a montré qu'un taux de CD4 inférieur à 120 serait un mauvais pronostic, du fait d'une réactivation virale C, plus sévère en post-greffe chez ces malades.

Introduction

2010-10-01T15:01:00Z

Lorsqu'un organe vital fait défaut, il est possible depuis 1950 de le substituer par chirurgie. Encore faut-il que des organes soient disponibles. A l'heure actuelle, face à une demande croissante, la pénurie d'organes touche quasiment tous les pays. Pour pallier à ce manque, les législateurs français discutent et repensent actuellement les lois bioéthiques [1].

En 2009 le Don d'organe a été choisi comme Grande cause nationale. Depuis les années 2000, le nombre de greffes est en hausse, mais la croissance de l'activité de greffe semble s'essouffler. En 2000, le gouvernement avait lancé un Plan greffe avec 25 mesures et actions qui ont permis une augmentation de près de 50% de transplantations jusqu'en 2008. Depuis, on n'enregistre plus de réelle progression. En 2009, 4.580 greffes ont été réalisées mais pour près de 14.400 personnes sur liste d'attente.

Si les premières greffes en France datent des années 50, c'est le développement des traitements immunosuppresseurs permettant d'éviter le rejet du greffon qui a permis dans les années 80 l'amélioration des résultats et l'essor de ce domaine médical. Car la technique de chirurgie n'a jamais été un vrai obstacle à la réalisation des greffes, la difficulté réside dans la conservation du greffon transplanté. Pour les personnes vivant avec le VIH, toute la difficulté pourrait alors résider dans la prise concomitante de traitements visant à désactiver le système immunitaire et la présence du virus ayant la même cible qui, une fois anéantie, met l'organisme à la merci de la moindre attaque bactérienne. Pourtant, les résultats des greffes réalisées chez des personnes séropositives sont aussi bons que chez les personnes séronégatives.

Pour beaucoup de personnes vivant avec le VIH, la question de la greffe se pose aujourd'hui. L'inflammation permanente produite par le virus use l'organisme, à cela s'ajoute la toxicité de certains traitements ou les conséquences de telles ou telles maladies opportunistes. Jusque 2002, les personnes séropositives étaient exclues du don d'organes. Qu'en est-il aujourd'hui ?

Information = Pouvoir

Pour que l'effort concernant les greffes se poursuive, il est important de faire connaître à ses proches sa position sur le prélèvement. Cependant, pour prendre une décision, en tant que donneur, mais aussi en tant que receveur, il est essentiel de connaître tous les paramètres qu'une telle opération impose. C'est l'objet de ce dossier.

[1] Séminaire « Les conceptions présidant à l'organisation du prélèvement d'organes et de la greffe en France, au Canada et aux Etats-Unis », les 15 et 16 avril 2010, organisé par les commissions françaises et canadiennes de l'Unesco, et le ministère des affaires étrangères.