Act Up-Paris

Secret médical et soins sous couvert d'anonymat

2010-03-31T22:00:00Z

Tant que l'usage de drogues restera interdit par la loi et passible de sanctions pénales, la situation des consommateurs et consommatrices à l'égard du système de soins restera ambiguë et incertaine.

L'accès aux soins pose deux types de problèmes :

celui du secret médical (les médecins et le corps médical sont-ils/elles tenuEs de garder secret ce qu'ils/elles savent de vos consommations, même si elles sont réprimées par la loi ?
celui de l'aide et des soins auxquels peuvent prétendre les consommateurs et consommatrices de drogues « actifVEs », qui prennent plus ou moins quotidiennement des produits interdits (l'usage de drogues dans un service hospitalier peut-il par exemple justifier l'expulsion d'unE malade ?.

On ne peut malheureusement pas apporter de réponses claires à ces questions : la situation diffère selon le type de structure de soins (structures d'accueil « bas seuil », centres spécialisés, hôpitaux, cabinets de ville). Elle peut aussi changer considérablement d'un centre d'accueil, d'un service ou d'unE médecin à l'autre.

Le secret médical

Dans le cadre de la procédure d'injonction thérapeutique, il existe une levée du secret professionnel qui implique la transparence des informations entre le Parquet et l'autorité sanitaire et entre l'autorité sanitaire et le/la médecin responsable quant au déroulement et au suivi du traitement.

Cette levée du secret professionnel ne concerne toutefois que la toxicomanie et son traitement. En pratique, on constate que les praticienNEs sont souvent réticentEs à informer les Parquets des interruptions de cure ou des rechutes.

La consommation de drogue relève du secret médical qui lie votre médecin. Cependant, le secret peut être levé dans le cadre d'enquêtes sur le trafic de stupéfiants : unE juge enquêtant sur un réseau de revente est habilité à réquisitionner des dossiers médicaux, quand bien même le/la médecin qui les détient refuserait de les lui transmettre.

Les soins sous couvert d'anonymat

La seule moyen d'accéder à l'anonymat dans ce cadre, est d'entrer dans un programme de soins en évitant ou en refusant de décliner son identité. Cette possibilité est prévue par la loi du 31 décembre 1970, qui ouvre la possibilité aux consommateurs et consommatrices de drogues de recourir au système de soins sous le régime de l'anonymat.

– C'est le cas, notamment dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques à bas seuil d'exigences (CAARUD, bus de prévention, boutiques, etc.), qui proposent généralement des services (échange de seringues, pause-café, permanence sociale, etc.) sans conditions d'accès.

– Les centres de soins spécialisés en toxicomanie (CSST, bientôt CSAPA) sont soumis au régime de la loi de 1970 :

soins et services dispensés gratuitement
autorisation de l'anonymat
etc.

Ces centres proposent généralement :

des accompagnements au sevrage et des traitements de substitution (à la méthadone notamment)
un suivi social et psychologique
des consultations de médecine générale.

L'entrée sous couvert d'anonymat total doit cependant faire l'objet d'une demande expresse (orale ou écrite). Dans le cas contraire, un dossier sera établi à votre nom. Si vous êtes déjà suivi dans un CSST et que vous souhaitez bénéficier de la procédure d'anonymat, le seul moyen est de demander à en sortir et à y rentrer à nouveau sous couvert d'anonymat total, sous réserve que le CSST où vous êtes suivi l'accepte.

Ni l'hôpital ni la médecine de ville ne permettent la dispense de soins sous le régime de l'anonymat, sauf exception très particulière (l'accouchement sous X par exemple). Les soins y étant pris en charge par la Sécurité Sociale, ils doivent être nominatifs.

Parlez de vos consommations à votre médecin, autant que possible. Beaucoup s'abstiennent de le faire, par crainte de poursuites ou de stigmatisation. Mais les interactions entre drogues et traitements médicaux sont un risque évident, même si elles sont mal connues. Elles peuvent vous mettre en danger ou vous exposer à de graves problèmes de santé. Il y a vingt ans encore, la grande majorité du corps médical ne pensait que sevrage ou abstinence face à la consommation de drogues. Mais les soignantEs plus tolérantEs et/ou mieux avertiEs sont de plus en plus nombreuSESx. Depuis une quinzaine d'années, réduire les dommages liés aux consommations sans juger des pratiques est devenu un objectif partagé pour beaucoup.

Le droit des malades usagèrEs de drogues

2010-03-31T22:00:00Z

Il n'est pas rare que les usagèrEs de drogues admisE dans des établissements de soins ne soient pas considéréEs comme des patientEs comme les autres.

Ils/Elles peuvent avoir des problèmes pour obtenir des Traitements substitutifs aux opiacées (TSO) si on ne leur en a pas déjà prescrit, ou être reçuEs ou traitéEs comme des malades de la drogue, même s'ils/elles se présentent pour des pathologies ou des problèmes somatiques autres.

CertainEs ont pu d'autre part être expulséEs de l'établissement parce qu'ils/elles consommaient des produits (notamment illicites) durant leur hospitalisation.

Les problèmes sont fréquents et les pratiques varient énormément d'un établissement ou d'unE chefFE de service à l'autre. On peut cependant rappeler quelques règles.

L'admission

Le refus d'admission dans un service d'urgence est interdit par la loi, dès lors qu'il y a danger pour la santé de la personne. On ne peut pas vous refuser l'accès aux urgences sous prétexte que vous êtes « toxicomane ».

La réglementation

– D'une façon générale la consommation est interdite dans les établissements de soins. Par ailleurs, depuis la mise en œuvre le 1er février 2007 du décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006, fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif , les établissements de santé sont soumis à une interdiction totale de fumer (il est interdit de fumer dans les chambres et les « coins fumeurs » ne sont plus autorisés.) La consommation et l'introduction de boissons alcoolisées sont également interdites à l'hôpital.

– Des dérogations existent cependant pour le tabac :

en court et moyen séjour, des aménagements sont possibles « si la mise en œuvre d'un sevrage tabagique rapide présente des difficultés médicales majeures » ;
pour un long séjour, les patientEs sont autoriséEs à fumer dans leur chambre, celle-ci étant assimilable à un espace privatif.

– Il n'existe pas à l'heure actuelle en France de salles de consommation ou d'autres lieux équivalents où la consommation de drogues illicites serait autorisée. Toutefois, à l'initiative du collectif "Une salle de conso à Paris ?" [1], une salle de consommation à moindres risques a été ouverte à Paris à l'occasion de la Journée Mondiale des Hépatites en mai 2009.

Consommation privée et accès aux soins

La tolérance à l'égard des consommations privées (effectuées hors des locaux) varie avec le type de structure et les établissements.

– Les centres d'accueil bas seuil (CAARUD) ont pour vocation d'accueillir des consommateurs et consommatrices « actifVEs ». Ils peuvent difficilement vous reprocher de consommer hors de chez eux.

– Les centres spécialisés (CSST/ CSAPA) ont pour mission d'accompagner les personnes en démarche thérapeutique de sevrage ou de substitution. Dans le cadre de ce suivi, certains établissements pratiquent des tests urinaires ou sanguins pour y chercher la trace de consommations et contrôler les déclarations de leurs patientEs. Si ces pratiques peuvent paraître contestables, aucun texte ne semble ni les interdire ni les imposer.

– Le cas de la méthadone est particulier : son autorisation de mise sur le marché (AMM) stipule en toutes lettres l'obligation de procéder à des examens d'urine. Il s'agit d'une part de vérifier que vous êtes bien dépendant aux opiacés lors de la première prescription (sinon il y a un risque d'[overdose), d'autre part de suivre et d'évaluer votre consommation d'autres drogues pendant la durée du traitement. Ces informations sont cependant confidentielles et soumises au secret médical. Les résultats doivent vous être intégralement communiqués par écrit et surtout ne doivent pas conditionner la mise en place ou le maintien du traitement.

Dans certains établissements, hôpitaux ou cabinets médicaux, la reprise ou le maintien de consommations illicites, parallèlement au traitement ou aux soins, peut motiver une exclusion. Le règlement intérieur ne le précise pas nécessairement. D'une façon générale, aucun texte n'empêche ni n'impose ce type de pratique.

Mais si la vie ou la santé du/de la patientE est en jeu, l'exclusion serait contraire aux règles de déontologie des établissements de soins. Renseignez-vous autant que possible sur les pratiques de l'établissement, au moment où vous y entrez. Si le centre hospitalier en est doté, il peut être utile de se mettre en contact avec un CLUD (Comité de LUtte contre la Douleur).

Si une hospitalisation vous impose d'arrêter votre consommation (soit que le règlement intérieur l'oblige, soit que vous ne puissiez plus vous procurer de produits) et si cet arrêt doit entraîner des problèmes de manque, vous êtes en droit de demander un traitement de substitution (substituts opiacés ou nicotiniques) ou des médicaments contre la douleur.

Observance et compatibilité des drogues avec les traitements

Les consommateurs et consommatrices de drogues sont souvent considéréEs à tort comme peu ou mal respectueuSESx des consignes de traitement. De nombreuses études ont pourtant prouvé que ces idées reçues étaient fausses : les usagèrEs de drogues, une fois convaincuEs de l'intérêt du traitement, sont tout aussi rigoureuSESx que les autres, voire même plus.

Un certain nombre de drogues licites ou illicites (l'alcool et la cocaïne notamment) étant connues par ailleurs pour abîmer le foie, beaucoup de médecins hésitent à prescrire des traitements (en particulier les traitements contre l'hépatite) aux consommateurs et consommatrices actifVEs. Ces pratiques sont en général contredites par les conférences de consensus.

L'attitude des médecins évolue cependant, et toute situation doit pouvoir être négociée. Quelles que soient vos habitudes de consommation, il est important que vous soyez suiviE et soignéE. En cas de refus de soins motivé par vos habitudes de vie ou votre consommation, n'hésitez pas à contacter des associations.

De plus en plus, les usagèrEs de drogues ont recours à des médicaments détournés de leur usage médical. Il est important de savoir que bon nombre de médicaments présentent des risques d'hépatoxicité et d'interactions avec d'autres traitements.

Il est capital de trouver unE médecin avec qui vous vous sentiez réellement en confiance.

Grâce à cette confiance mutuelle, un suivi au long cours pourra vous permettre de progresser dans votre parcours de santé, de devenir réellement acteur/actrice dans la prise en charge médicale.

Attention ! D'une manière générale, il faut considérer avec la plus grande attention la prise d'un traitement antirétroviral et la consommation de drogues. Les mélanges peuvent être à l'origine d'effets plus ou moins gênants : effets secondaires temporaires, diminution de l'efficacité du traitement. Même si l'ensemble des interactions possibles avec les drogues n'est pas encore connu précisément, il faut souligner les fortes interactions entre les antiprotéases et l'ensemble des drogues.

[1] Collectif composé de : Act Up-Paris, Anitea, ASUD, SOS Hépatites Paris, Gaïa et salledeconsommation.fr.

ni délinquants, ni malades

Aude Lalande, Gérald Sanchez — 2000-08-13T22:00:00Z

Le 17 juillet dernier, un juge d'instruction du tribunal de grande instance de Pontoise perquisitionnait un programme méthadone de Sarcelles, le centre Rivages, et saississait les dossiers médicaux de ses usagers, dans le cadre d'une enquête pour trafic de stupéfiant. Stupeur : un juge se permet de transgresser l'esprit de la loi de 1970, censée pourtant protéger des poursuites pénales les usagers qui choississent de suivre un traitement. Mais pire stupeur encore, à lire les journaux : eh bien oui, apprend-on, les juges sont habilités à saisir tout dossier médical, dès lors qu'ils enquêtent sur " un trafic de stupéfiants ". Autant dire - puisque dès lors qu'on est usager de drogues, on devient potentioellement trafiquant - qu'aucun dossier d'usager n'est à l'abri d'investigation judiciaires, ni dans un centre méthadone, ni nulle part ailleurs.

Le texte qui suit a reçu le soutien des associations ASUD, le Tipi, Techno + et de l'Observatoire des Droits des Usagers.

Publié dans Libération du 14 août, et diffusé par fax dans de nombreux centres méthadone, il a sucité plus d'une réaction de soutien. Aucun signe de vie en revanche, du côté des autorités sanitaires. Fin septembre, le centre Rivages n'avait toujours aucune nouvelle du secrétariat à la Santé, qui s'était pourtant engagé à recevoir son comité de soutien avant octobre. Affaire à suivre, évidemment.

L'affaire du centre Rivages révèle l'ambivalence de la réduction des risques face à ses usagers.

Fin juin, des médecins et pharmaciens de Montpellier étaient mis en examen pour « facilitation d'usage de stupéfiants » - à savoir, pour avoir prescrit ou délivré du sulfate de morphine dans le cadre de traitements de substitution. Moins d'un mois plus tard, un juge d'instruction de Pontoise perquisitionne deux fois un programme méthadone à Sarcelles. La liste des patients suivis dans le centre est saisie ; les informations contenues dans leurs dossiers médicaux (notamment les résultats des examens urinaires portant trace de leurs consommations) sont passées en revue par le magistrat, qui entend exploiter ces informations dans le cadre d'une enquête sur trafic de stupéfiants.

La « guerre à la drogue » domine toujours

On aurait presque pu croire que l'attitude des pouvoirs publics avait changé à l'égard des usagers de drogues. La nomination de Nicole Maestracci à la tête de la MILDT, en juillet 1998, semblait confirmer une approche des drogues en termes de « réduction des risques », héritée de l'épidémie de sida. Son programme prétendait créditer la thèse selon laquelle il serait possible d'améliorer l'accès au soin des usagers de drogues sans modifier la loi de 1970, qui prohibe l'usage. En vérité, ces évènements le prouvent : sur le terrain il n'en est rien. La bonne volonté affichée par le gouvernement ne pèse rien face aux exigences policières et judiciaires. L'affaire du centre Rivages, parmi d'autres, confirme la persistance d'une politique des drogues avant tout répressive en France.

Faut-il vraiment s'étonner de cette « intrusion » du policier dans le sanitaire ?

Depuis des mois, les appels se multiplient dans nos associations, d'usagers se plaignant des pratiques de contrôle associées à la délivrance de méthadone. Les centres méthadone pratiquent pour la plupart des contrôles d'urine. Dans trop d'entre eux, l'idée semble dominer en effet qu'un test chimique pourrait remplacer efficacement un dialogue avec le patient, basé sur une relation d'estime et de confiance. Il s'agit de vérifier s'il est « observant » au traitement qu'il reçoit, en d'autres termes de rechercher dans ses urines la trace de consommations de médicaments et de produits illégaux, que par principe il est censé abandonner à mesure du traitement de substitution. Au mieux les consommations parallèles révélées par ces tests urinaires sont considérées comme des « rechutes » accréditant l'idée que l'usager est encore « malade », et difficile à sortir d'affaire ; au pire elles sont prises pour rupture tacite du « contrat », entraînant des mesures de rétorsion. Dans tel centre à Bordeaux, on oblige les usagers à uriner devant un miroir sans tain, pour vérifier qu'ils ne trichent pas, en versant dans le flacon des urines qui ne sont pas les leurs. Dans tel autre, tout test positif à une drogue illégale est « puni » de diminution arbitraire des doses quotidiennes de méthadone ; ou sanctionné par des fractionnements de délivrance, imposant de passer tous les jours chercher son produit, y compris les samedis et dimanches. A l'occasion de la perquisition du centre Rivage on découvre de surcroît que ni l' anonymat ni le droit à la confidentialité ne sont garantis aux usagers des Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST). Et on s'aperçoit encore que sont conservés dans leurs dossiers les résultats des contrôles urinaires, alors même qu'il s'agit de données sensibles, au regard d'une législation réprimant l'usage. Il ne faut pas s'étonner dans ces conditions que la médecine des drogues soit poreuse aux intrusions policières. La pratique des centres méthadone paie ici ses ambiguïtés, tant dans ses rapports aux institutions répressives que dans ses propres pratiques médicales. Les méthodes des centres se retournent contre eux.

La réduction des risques à double tranchant

Historiquement, la réduction des risques s'est justifiée en faisant valoir ses vertus en matière de lutte contre la délinquance : on avance souvent, pour la défendre contre ses détracteurs, qu'elle a non seulement permis de limiter les dégâts de l'épidémie du sida et de diminuer le nombre d'overdoses, mais aussi de faire baisser le nombre des actes « délinquants ». Ses acteurs paient aujourd'hui le prix d'un argument à double tranchant, qui conforte l'idée selon laquelle l'usage de drogues serait, en soi, criminogène. Faut-il rappeler encore une fois que c'est parce que la loi désigne des produits comme illégaux que, mécaniquement, les usagers de « drogues » sont considérés comme « délinquants » ? Les milieux de la réduction des risques ne sont pas sortis du double jeu dans lequel les a placés l'acceptation, tacite ou contrainte, du cadre législatif. De fait, les premières réactions, ici, ont été de distinguer entre le « délinquant » incriminé, qu'on accepte sans trop d'états d'âme de voir aux prises avec la justice, et les « malades » observants, qui risquent de pâtir de ses écarts. Tant qu'ils ne se prononceront pas clairement sur la loi de 1970, ni face aux intrusions policières dans leur pratique, les professionnels de santé, autant que les autorités sanitaires ou l'Ordre des médecins, seront toujours déchirés entre indignation impuissante et coopération résignée.

Ni délinquants, ni malades

Pour nous, les usagers de drogues ne sont ni des « délinquants », ni des « malades ». Si nous sommes victimes de quelque chose, c'est avant tout d'une loi qui a fait la preuve de son injustice et de ses dangers. Circulation de produits coupés et recoupés, d' utilisation par conséquent aléatoire ; répression aveugle de toutes les formes d'usages, ayant favorisé depuis longtemps les contaminations virales (VIH, VHC, VHB) ; mécanismes de marché amplifiant les inégalités sociales ; dégâts psychologiques et sanitaires opérés par la clandestinité et la prison. Nul ne l' ignore plus maintenant : les lois prohibitionnistes ont provoqué de véritables hécatombes sanitaires et sociales. La loi de 1970 doit être abrogée. Les usagers de drogues doivent accéder à la place qu'ils revendiquent. Celles de citoyens forts de leur expérience des produits, dont la contribution apparaît comme indispensable et essentielle à toute réflexion sur la refonte du cadre législatif.

Les intervenants sociaux et médecins signataires de la lettre ouverte à Lionel Jospin réunis en comité de soutien au centre Rivages se sont engagés à cesser de pratiquer les contrôles urinaires, tant que des garanties de confidentialité ne leur seront pas apportées. C'est bien, mais cela ne suffit pas. L'affaire du centre Rivages de Sarcelles ne doit pas seulement être l'occasion de réaffirmer le primat de la dimension médicale sur la dimension répressive, elle doit aussi être l'occasion, pour les professionnels de santé, de s'interroger sur leurs pratiques :
– Au nom de quel principe la délivrance de produits de substitution doit-elle être associée à des pratiques de contrôle infantilisantes, et dégradantes ? Au nom de quelle stratégie thérapeutique peut-on renoncer aux principes de libre choix et de confiance réciproque ?
– Les résultats de tests urinaires doivent-ils vraiment être conservés ?
– Les équipes soignantes doivent-elles admettre le principe d'une exploitation judiciaire des données médicales, ou se munir au contraire de précautions pour que le secret médical soit protégé (intégration dans les programmes sous couvert d'anonymat, comme le permet la loi ; élimination des données sensibles ; codage des données qu'ils jugent utiles de conserver) ?

L'affaire du centre Rivages ne sera pas la première ni la dernière. Dans le contexte législatif actuel, les contradictions entre logique sanitaire et logique répressive ne peuvent qu'aller croissant. Les pouvoirs publics doivent prendre acte de ces tensions, toujours plus violentes, et rouvrir le débat. La loi de 1970 est caduque, inefficace et dangereuse. Elle doit être réformée.

– Septembre 2000, Lettre envoyée aux membres du comité de soutien au centre Rivages.

« Le 27 juillet s'est tenue la 1ère réunion du Comité de soutien à Rivages. 54 personnes étaient présentes, représentantes de centres de soins, de syndicats, d'associations d'usagers ou de réduction des risques. Une lettre ouverte a été adressée au premier Ministre.
A ce jour, le juge d'instruction ne s'est pas manifesté. Aucun de nos patients n'a été convoqué. Une réunion devrait avoir lieu fin septembre début octobre avec le cabinet du ministre de la Santé afin de trouver des solutions pour une meilleure garantie de confidentialité pour les usagers de drogues en démarche de soins. Nous ne manquerons pas de vous informer des modalités d'organisation de cette réunion.
L'équipe de Rivages vous remercie du soutien que vous lui apportez. »

– Lettre envoyeé à Act Up suite à la parution de l'article dans Libération.

CENTRE MEDICAL MARMOTTAN
19 rue d'Armaillé 75017 PARIS

Docteur M. VALLEUR, Praticien Hospitalier
A la Commission Drogues et Usages, ACT UP-PARIS

Madame, Monsieur,
Merci de l'envoi de votre texte « Ni délinquants, ni malades » à propos de l'affaire du Centre Rivages.
Ma première remarque est qu'il s'agit d'un texte que j'aurais volontiers signé, comme la plupart des soignants du Centre Marmottan.
La deuxième porte sur le caractère fondamental de l'anonymat qui, inscrit dans la loi de 1970, montre que le secret professionnel n'apparaîtrait pas une garantie suffisante.
En décembre 1997, lors des rencontres nationales, était exprimé un consensus de toutes les générations d'intervenants pour remettre en cause le volet répressif de la Loi de 70. Trop d'intervenants semblaient considérer ce point comme acquis, comme si réduction des risques et substitution avaient abrogé la loi.
Il faudrait d'ailleurs réfléchir à des modalités de pratiques anonymes et gratuites de substitution.
Il est enfin permis de se demander si la fin de la pénalisation de l'usage condition nécessaire suffirait à rendre caduques ces dispositions sur l'anonymat et la gratuité.
Indépendamment de la pénalisation légale, il existe une forte stigmatisation sociale liée à nombre de conduites addictives particulièrement vis-à-vis des usagers qui acceptent de continuer à s'appeler « toxicomanes ». Malgré tous les discours les plus consensuels, on peut par exemple douter que les alcooliques se vivent, et soient perçus, simplement comme « des malades comme les autres »
Je vous prie de croire à mes sentiments les meilleurs.