Paropeg, ANRS HC 18

prise en charge des effets psychiatriques

Dans le cadre de la recherche sur les hépatites, l’ANRS va lancer un essai destiné aux personnes mono-infectées par le virus de l’hépatite C, qui a pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un anti-dépresseur, la paroxétine (Déroxat®) dans la prévention de la dépression chez les personnes traitées par peg-interféron alfa et ribavirine.

Cette étude s’adresse à des personnes porteuses d’une hépatite C chronique nécessitant un traitement, jamais traitées ou en rechute dans la maladie. Une consommation très modérée d’alcool n’est pas incompatible.

Il s’agit d’un essai thérapeutique de phase III randomisé, en double aveugle (ni le ou la clinicienNE, ni le ou la participantE ne sauront si le traitement comprend de la paroxétine ou un placebo) et multicentrique, avec bénéfice individuel direct.

Cet essai s’intéresse aux effets secondaires psychiatriques liés à l’interféron. Ils peuvent être graves : ils vont d’une irritabilité ou d’une instabilité de l’humeur à un syndrome dépressif sévère (un tiers des personnes).
Il s’agit aussi d’évaluer la qualité de vie des malades et notamment l’évolution de la fatigue, de connaître le pourcentage d’arrêts prématurés du traitement, ou la diminution de dose du peg-interféron et de ribavirine. Le taux de réussite au traitement en présence de la paroxétine sera bien sûr aussi déterminé.

Deux types de questionnaires seront utilisés, l’un en entretien d’environ 20 minutes avec le clinicien qui pose des questions, l’autre à remplir seulE, chez soi, et à envoyer à l’aide d’une enveloppe affranchie au centre de gestion qui avertira immédiatement le responsable de l’essai en cas d’urgence.
Seront par ailleurs observés le nombre et la nature des évènements indésirables dus à la paroxétine elle-même. Ils peuvent survenir pendant les premières semaines et diminuent par la suite. Ce sont surtout des nausées, de la somno-lence, une augmentation des enzymes hépatiques, une perte de sodium et de rares éruptions cutanées.

trop d’exclusions

Les exclusions sont assez nombreuses : ne seront pas inclues des personnes ayant une dépression caractérisée ou prenant un traitement antidépresseur. Pour les usagerEs de drogues, un traitement par Subutex® est autorisé, mais pas par méthadone.

De même, une co-infection par le VIH est une contre-indication. On peut regretter qu’il n’y ait pas d’évaluation scientifique de la paroxétine auprès des personnes vivant avec le VIH, car ce sont elles qui répondent le moins bien au traitement contre l’hépatite C.

La paroxétine n’ayant pas d’interaction connue avec les traitements contre le VIH, on se demande pourquoi cet essai n’a rien prévu pour les co-infectéEs VIH/ hépatites.
La seule précaution concerne le ritonavir (Norvir®), qui est très souvent prescrit comme booster des inhibiteurs de protéase (voir tableau ci-après). Une contre-indication avec l’ensemble des antidépresseurs, des neuroleptiques, ou des anxiolytiques ne doit pas être exclue. Dans cette optique, pourquoi n’a t-on pas prévu une petite étude incluant des personnes co-infectéEs avec un suivi pharmacologique spécial et attentif ?

pourquoi utiliser des antidépresseurs ?

La bithérapie utilisée pour le traitement de l’hépatite chronique C (interféron et ribavirine) représente un énorme progrès, qui ne doit pas en faire oublier les effets indésirables lourds, comme la fatigue, la perte d’appétit, l’irritabilité, les troubles du sommeil et de la concentration chez près de 30 % des personnes. Tout ceci peut conduire à une dépression très sévère.

Des études antérieures ont montré que la paroxétine diminue le nombre de dépressions majeures et, en conséquence, diminue le pourcentage d’arrêts de traitement d’interféron. Il semble donc possible, avec un traitement antidépresseur, d’améliorer la qualité de vie des personnes et peut-être aussi
l’adhérence au traitement antiviral. Ce type d’essai, prenant en compte le quotidien des malades, est donc essentiel.

L’évaluation des effets indésirables de la paroxétine est également judicieuse : la prise d’un antidépresseur n’est pas anodine. Si d’un côté, on attend des bénéfices de l’ajout de l’antidépresseur dans le traitement, il ne faut pas perdre de vue que la paroxétine est surtout une molécule de plus à prendre pour contrer les lourds effets du traitement contre l’hépatite C, et qu’elle peut elle-même susciter des effets indésirables.

ce que nous souhaitons

L’introduction des antidépresseurs dans le traitement contre l’hépatite C nous amène à plusieurs réflexions. Dans le cadre des essais hépatites, nous souhaitons que :
– les personnes co-infectées ne soient pas systématiquement exclues des essais liés à la qualité de vie et à la tolérance/observance des traitements de l’hépatite C lorsqu’il n’y a pas de contre-indication formelle. Les problèmes d’adhérence sont trop sévères chez les personnes co-infectéEs VIH/hépatites pour qu’il soit possible de faire l’impasse ;
– d’autres molécules que la paroxétine soient étudiées dans la prise en charge chimique des troubles de l’humeur et de la dépression, à des fins de comparaison ;
– des prises en charge non médicamenteuses des effets indésirables des traitements soient approfondies : sans doute ne suffit-il pas de prescrire un traitement chimique qui agit sur le psychisme pour régler, comme par enchantement, tous les problèmes des malades. Dans le cadre de la gestion des effets psychologiques indésirables du traitement contre l’hépatite C, il faut aussi faire une place au soutien, à l’écoute et au dialogue avec les malades (auto-support, intervention d’un psy, etc.). Dans les services d’hépatologie, trop peu d’efforts sont réalisés en ce sens. Cependant, l’initiative de l’investigateur de ce
protocole est à souligner.

qui contacter ?

– Le professeur Jean Pierre Bronowicki du CHU de Nancy - 54500 Vandeuvre est joignable au 03 83 15 33 64 ou par Fax au 03 83 15 36 33.

– La ligne d’information d’act up-paris sur les essais cliniques les lundi, mardis, jeudis et vendredis de 14H00 à 18H00 : 01 49 29 44 82

principales interactions avec des antirétroviraux