Toxicité hépatique des thérapies antirétrovirales

Des effets secondaires...

La prise des traitements antirétroviraux peut conduire à des troubles hépatiques sévères dus à une toxicité des molécules sur le foie. Ceci se vérifie pour la majorité des traitements.

Ainsi, parmi les analogues nucléosidiques, l’AZT (Retrovir®), la ddI (Videx®), le ddC (Hivid®), l’abacavir (Ziagen®) peuvent favoriser une élévation des transaminases avec, parfois, des atteintes hépatiques sévères.
La classe des analogues non nucléosidiques propose un tableau à peu près comparable. On a observé des atteintes hépatiques marquées par des réactions allergiques avec l’efiravenz (Sustiva®), la delavirdine (Rescriptor®) et surtout la névirapine (Viramune®).

Les antiprotéases présentent, elles aussi, un danger d’atteinte hépatique, au départ du traitement ou quelques mois après son initiation. Le Prévéon® (adéfovir à 60 mg), par exemple, dans la classe des nucléotides, provoque, outre sa toxicicité rénale majeure, des atteintes hépatiques - le produit a d’ailleurs été retiré de la commercialisation.

En avril 2001, l’agence du médicament (AFSSaPS) a adressé un courrier de mise en garde sur l’utilisation d’Hydréa®, produit éventuellement utilisé pour augmenter l’efficacité de Videx® et de Zerit® : des cas graves de toxicité sur le foie ont été signalés. Les personnes qui prennent ce produit doivent donc s’assurer d’un bilan hépatique et pancréatique mensuel.
La prise des thérapies antirétrovirales, de quelque type qu’elles soient, suscite un risque d’hépatotoxicité, qui peut être grave et qu’il est impossible de négliger ou de nier.
Les effets secondaires des antirétroviraux nécessitent donc un suivi hépatique régulier et rapproché - qui n’est pas toujours satisfait.

... à la coinfection : le malade enchaîné.

Le croisement de deux pathologies, dont l’une est liée au foie (hépatites virales), l’autre au VIH, amplifie de façon très significative les difficultés.

Dans le cas des personnes touchées par le VIH et le VHB, déjà sous thérapie anti-VIH, la lamivudine (Epivir® ou au 3TC), qui agit sur les deux virus, devient souvent inefficace contre le VHB parce que ce virus mute et devient résistant. Or l’adéfovir, toujours indisponible en France, agit contre le VHB mutant. Qu’attend-on pour distribuer l’adéfovir aux patients résistants au 3TC ? Il y a urgence ; des personnes coinfectées meurent ou risquent de mourir d’une hépatite que l’on néglige de contrôler, parce que les autorités se désintéressent de la question et/ou que cela n’entre pas dans la stratégie commerciale du laboratoire Gilead qui a l’exclusivité sur cette molécule. Cette situation est d’autant plus paradoxale et inacceptable que la charge virale du VIH de nombreuses personnes coinfectées est en deçà ou proche du seuil d’indétectabilité.

La coinfection réduit de façon significative l’espérance de vie des patients - en partie en raison d’une multiplication de la réplication virale du virus de l’hépatite C, trois fois plus forte chez un malade séropositif au VIH que chez un séronégatif. De même, on constate une évolution plus rapide vers la cirrhose chez les malades coinfectés.

En outre, la majeure partie des antirétroviraux étant métabolisés par le foie, une atteinte hépatique forte se déclare chez les patients coinfectés, à l’initiation ou au milieu du traitement anti-VIH. Cette atteinte (cytolyse) est la signature d’une aggravation des lésions du foie, qui peut conduire à la cirrhose, voire au cancer (carcinome hépato-cellulaire).

Tous ces paramètres obligent les malades coinfectés et leurs médecins à limiter les choix, théoriquement possibles, parmi l’éventail thérapeutique normalement proposé.

En conséquence, une extrême vigilance dans le suivi de l’administration des molécules chez les personnes coinfectées est nécessaire.

« Prométhée »-nous autre chose que l’interféron.

Lorsque l’insuffisance hépatique d’une personne coinfectée devient importante, elle exige un traitement spécifique dans un service d’hépatologie. Une multitude de problèmes se surajoute : d’abord, les effets secondaires graves des traitements à base d’interféron (dérégulation thyroïdienne, asthénie, anémie, dépression, etc.) alourdissent encore ceux des traitement contre le VIH. Ensuite, la longueur de ces traitements, de six mois à un an, nécessite souvent un arrêt de longue maladie (A.L.M.) : les difficultés sociales et juridiques surgissent alors. Enfin, ces thérapies donnent des résultats moins satisfaisants chez les personnes coinfectées que chez les monoinfectés. A l’issue d’un parcours harassant, ils sont surtout loin d’être probants si l’on vise la négativation du VHC et l’éradication virale.

Chez les coinfectés, la première indication du traitement est avant tout le ralentissement de la fibrose, et donc la limitation de l’évolution des lésions déjà existantes sur le foie. Si les médecins ne cessent de nous parler de coinfectés qui ont pu, grâce au traitement, redevenir " simplement " séropositifs au VIH, il ne nous a jamais été donné de rencontrer un seul de ces malades " ex-coinfecté ".

Les malades et Act Up déchaînés !

C’est pourquoi il importe que le début d’une thérapie anti-VIH soit précédé d’un bilan hépatique complet et systématique (recherche de l’ADN du VHB, de l’ARN du VHD, de l’ARN du VHC, dosage des transaminases et du taux de prothrombine).

Il serait temps également qu’une coordination réelle entre service d’infectiologie, spécialisé dans le traitement contre le VIH, et service d’hépatologie se mette enfin en place dans tous les hôpitaux. Le patient est écartelé entre l’avis du spécialiste VIH, soucieux de maîtriser le virus, quelquefois aux dépens du foie, et l’avis de l’hépatologue, préoccupé par le suivi et les conséquences d’une trithérapie hépatotoxique. En conséquence, le patient coinfecté suit un parcours labyrinthique sans fin dans les couloirs de l’hôpital entre ces différents services.

Par ailleurs, les essais en cours pour le traitement des personnes coinfectées sont largement insuffisants en nombre : les autorités doivent réfléchir à l’ouverture de nouveaux protocoles spécifiques.

En outre, les recommandations thérapeutiques officielles pour les personnes coinfectées ont besoin d’une mise à jour urgente qui soit coordonnée avec les recommandations à venir en matière de VHB et VHC.

Enfin, les efforts consentis par les personnes sont disproportionnés au regard des faibles résultats à l’issue du traitement par interféron. L’offre thérapeutique demeurant très restreinte et contraignante, Act Up demande avec force aux autorités gouvernementales et aux laboratoires un vrai déploiement financier pour promouvoir d’autres voies thérapeutiques que celles qui sont proposées aujourd’hui dans le traitement des hépatites.

Les personnes touchées par le VIH ne veulent pas mourir d’une hépatite médicamenteuse ou virale : elles exigent que le respect de la personne prime sur les intérêts commerciaux des laboratoires ou l’inertie gouvernementale. A ce titre, des efforts doivent être fait rapidement pour la mise au point et la distribution de molécules moins toxiques pour le foie. Nous voulons libérer Prométhée.