Zoom sur Isentress®

Changements corporels – raltegravir/Isentress® et profil métabolique chez les personnes naïves de traitement [1].

La prise de nombreux antirétroviraux est associée à l’émergence de changements métaboliques caractérisés par des anomalies lipidiques, une intolérance au glucose et des effets indésirables au niveau de la répartition des graisses. Le raltegravir est un antirétroviral récemment introduit dans les traitements contre le VIH qui inhibe l’intégrase du virus, une enzyme qui permet l’intégration du patrimoine génétique viral dans celui de la cellule infectée. Des données de tolérance à 48 semaines avec ce produit ont été présentées auparavant à un autre congrès. Celles à 96 semaines ont été présentées à la CROI par des équipes américaines et italienne.

Bien toléré chez les personnes naïves de traitement à 48 semaines avec un minimum de changements au niveau corporel et des lipides et glucose, l’inhibiteur d’intégrase raltegravir présenterait un profil tout aussi favorable à 96 semaines selon les résultats d’un essai randomisé, en double aveugle, de non infériorité. Cet essai a recruté 563 personnes, comme toujours, en très grande majorité masculine (plus de 80 %) … et compare, en combinaison avec un traitement à base de tenofovir et emtricitabine (Truvada®, Emtriva®/Viread®, le raltegravir à 400 mg deux fois par jour à l’efavirenz (Sustiva®) 600 mg.

Le raltegravir présente des effets non inférieurs à l’efavirenz à 96 semaines en terme de suppression virale (environ 80 % de charge indétectable, c’est-à-dire inférieure à 50 copies par millilitre, dans les deux groupes) et d’augmentation de CD4 (avec un peu plus pour le raltegravir, +240 versus +225). Les changements de concentrations en cholestérol total, cholestérols LDL et HDL et triglycérides par rapport aux valeurs initiales sont significativement plus faibles qu’avec l’éfavirenz, quoique le rapport entre le cholestérol total et le cholestérol HDL ne diffère pas entre les deux groupes. De même, il n’y a pas de différence entre les deux traitements (RAL versus EFV) côté gain de masse graisseuse : chez les 75 personnes (37 versus 38) ayant passé un scan DEXA, les changements de composition corporelle sont en moyenne de +23 % versus +24 % au niveau des bras, +17 % versus +15 % pour les jambes et +22 % versus +25 % au niveau du tronc. Pour l’ensemble de l’organisme, les gains moyens étaient de +20 versus +21 %. Trois personnes dans le groupe RAL et deux dans le goupe EFV présentaient une lipodystrophie [2] à 96 semaines.

Ces résultats suggèrent aux auteurs qu’un traitement incluant le raltegravir présente à 96 semaines, un profil métabolique favorable associé à des changements corporels minimes chez les personnes naïves de traitement.

Co-infection – raltegravir et tolérance hépatique chez les personnes co-infectées VIH-virus de l’hépatite B ou C [3]

Plusieurs essais de phase III de l’inhibiteur d’intégrase du VIH raltegravir ont inclus des personnes co-infectées par le VIH et un virus de l’hépatite (B ou C). Il s’agissait de l’essai STARTMRK pour les personnes séropositives au VIH naïves de traitement et des essais BENCHMRK 1 et 2 chez les personnes prétraitées par antirétroviraux anti-VIH en échec thérapeutique (Voir aussi Protocoles 50 de mars 2008 et Protocoles 55 de mars 2009). Le travail présenté par des laboratoires allemand et américain visait à évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi dans le sous-groupe des personnes co-infectées.

Les participants co-infectés devaient être en infection chronique, mais pas aiguë, pour l’hépatite, avec des restrictions pour la fonction hépatique (mesures des tests fonctionnels inférieures à 5 fois celles de la fonction normale). L’infection par le virus de l’hépatite B était définie par une positivité pour l’antigène de surface et celle de l’hépatite C par la détection d’un ARN viral ou la présence d’anticorps reconnaissant le virus. Pour chaque essai le raltegravir (RAL) était comparé à un autre traitement, tous deux en combinaison avec un traitement de fond optimal – pour STARTMRK, RAL versus EFV, en combinaison avec un traitement à base de tenofovir et emtricitabine (Truvada®) et, pour BENCHMRK, RAL versus placebo en combinaison avec un traitement de fond optimal. Les co-infectées représentaient 16 % des personnes ayant déjà reçu un traitement antirétroviral (6 % VHB+, 9 % VHC+ et 1 % VHB+ et VHC+, pour un total de 114 co-infectées sur 699 séropositives au VIH) et 6 % de celles naïves de traitement (4 % VHB+, 2 % VHC+ et 0,2 % VHB+ et VHC+, pour un total de 34 co-infectées sur 563 séropositives au VIH).

Le raltegravir s’est avéré efficace qu’il y ait co-infection ou pas au niveau du contrôle de la charge virale du VIH et de l’augmentation des CD4.

Pour l’essai chez les personnes naïves de traitement STARTMRK, le contrôle viral est effectif chez 93 % des personnes pour le groupe RAL versus 92 % pour le groupe EFV chez les co-infectées (ce qui représente 14 personnes co-infectées sur 15 avec RAL versus 12/13 avec EFV) – par comparaison, chez les mono-infectées VIH, il y a 90 % de personnes qui contrôlent leur charge virale avec RAL versus 89 % avec EFV (214/238 versus 210/235).

Dans les essais BENCHMRK chez les personnes pré-traitées en échec thérapeutique pour le contrôle du VIH et co-infectées hépatite, 63 % contrôlent leur virémie VIH avec RAL associé à un traitement de fond optimal versus 15 % pour le groupe placebo, c’est-à-dire uniquement le traitement de fond optimal possible (ce qui représente, respectivement, 41 personnes co-infectées sur 65 avec RAL versus 5/34) – par comparaison, chez les mono-infectées VIH, il y a 61 % de personnes qui contrôlent leur charge virale avec RAL versus 31 % avec le traitement de fond seul (221/360 versus 57/186).

Une augmentation des CD4 est aussi trouvée avec le raltegravir, comparable au groupe comparateur dans l’essai STARTMRK et plus importante par rapport au placebo (plus traitement optimal de fond dans les deux cas) dans les essais BENCHMRK. Chez les co-infectées, les chiffres sont de +218 avec RAL versus +257 avec EFV et +106 avec RAL versus +30 avec placebo – par comparaison, les chiffres chez les personnes mono-infectées sont de +241 avec RAL versus +223 avec EFV et +127 avec RAL versus +52 avec placebo.

La tolérance était bonne chez les personnes co-infectées avec néanmoins des élévations plus fréquentes des niveaux des enzymes hépatiques que chez les mono-infectées VIH (élévations de grade 2, 3 et 4). Cette élévation était observée quel que soit le traitement comparé (RAL ou EFV pour STARTMRK et RAL ou placebo, plus traitement de fond optimal dans les deux cas, pour BENCHMRK).