Du rififi dans la prévention

Toronto l’a montré, le dernier chic dans les conférences internationales de lutte contre le sida est aujourd’hui de parler des PREP’s et autres nouvelles techniques de prévention : microbicides, spermicides, traitements prophylactiques pré-exposition (PREPs), diaphragmes, ou circoncision ont fait l’objet de nombreuses sessions et ces nouveaux mots étaient sur toutes les lèvres. Pour autant l’affaire n’est pas tout à fait nouvelle. Depuis plusieurs années la recherche s’intéresse à des approches qui puissent permettre de limiter l’augmentation dramatique des contaminations au niveau planétaire. Dès la cérémonie d’ouverture de la conférence, les deux Bill en guest stars (Clinton et Gate) avaient donné le ton en plaçant ces sujets à l’ordre du jour. Mais la polémique soulevée par Act Up-Paris et les travailleurSEs du sexe sur la sécurité et l’information des personnes incluses dans les essais de prophylaxie chimique au cours de la précédente conférence de Bangkok explique aussi la place de premier plan prise par ces questions au cours de cette conférence mondiale.

L’explosive situation du sida dans le monde exige impérieusement des moyens qui nous permettent de renforcer notre capacité à réduire le flot des nouvelles contaminations. De nouvelles approches, dites épidémiologiques parce qu’elles s’intéressent à la réduction de la transmission du virus à l’échelle d’une population et non pas du point de vue seulement individuel, explorent ainsi de nouvelles pistes en matière de prévention. La meilleure connaissance des mécanismes qui concourent à la diffusion de l’épidémie de sida permet d’identifier un ensemble de facteurs sur lesquels travailler pour diminuer le nombre de nouveaux cas.

Une transmission multifactorielle du virus du sida

L’ampleur de la transmission du virus du sida dans une population est co-factorielle. Elle a d’abord, et principalement, une dimension comportementale.

Au niveau individuel, il s’agit du fait de prendre ou de ne pas prendre de risques. Du point de vue épidémiologique, le nombre de cas de transmission du VIH dépend aussi de la fréquence des rapports sexuels, de l’age d’entrée dans la sexualité, du nombre de partenaires, de l’usage du et des rapports sociaux de sexe dans une population. La transmission du virus du sida varie également en fonction du degré de connaissance du statut sérologique.

80 % des personnes séropositives dans le monde ignorent leur séropositivité, or plusieurs études ont montré que ces personnes sont plus promptes à prendre des risques que les personnes qui se savent contaminées.

Enfin, la transmission du VIH dépend aussi de critères biologiques individuels. Certaines personnes sont plus susceptibles d’être infectées par le VIH que d’autres, et statistiquement le risque de transmission du virus est d’autant plus élevé que la charge virale est élevée. Ainsi, la réduction du niveau de charge virale global dans une population pourrait permettre une diminution du nombre de contaminations.

La dynamique de l’épidémie constitue elle aussi un facteur aggravant la transmission, puisqu’une personne en séroconversion (qui vient d’être contaminée) et qui ignore le plus souvent son statut sérologique a plus de risques de transmettre le virus.

D’autres facteurs viennent s’ajouter à cette liste comme la présence d’Infection sexuellement transmissibles (IST) concomitantes (herpès, gonococcies, syphilis, etc.) ou même le paludisme qui augmentent le risque de transmission.

Ces divers éléments fournissent aujourd’hui autant de pistes alternatives qui peuvent être explorées comme des stratégies complémentaires aux approches comportementales actuellement employées.

La mise en cause des méthodes de prévention classique

Jusqu’à présent la prévention reposait essentiellement autour de la promotion du préservatif, le développement de politiques de réduction des risques (RdR) pour l’usage de drogues et l’utilisation de traitements dans le cadre de transmission mère-enfant.

Depuis plusieurs années on assiste à une mise en cause de ces approches. L’efficacité des politiques fondées sur la promotion du préservatif est en partie mise en échec par des difficultés rencontrées par certaines femmes pour imposer la capote aux hommes et par les problèmes rencontrés par certains gays pour maintenir une utilisation constante du préservatif dans la durée. S’appuyant souvent de manière opportuniste sur cette critique du préservatif ainsi que des études méthodologiquement fausses sur la fiabilité du préservatif, les américainEs et les mouvements religieux ont promus des approches ABC (Abstinence, Be faithful, Condom) fondées sur l’abstinence et la fidélité.

Toutefois, cette mise en cause de l’efficacité des méthodes de prévention classique repose sur des non-dits. Comment peut-on prétendre que le préservatif est inefficace alors que seulement 21 % des personnes y ont accès dans le monde. L’effort en matière de prévention au niveau mondial est scandaleusement insuffisant : 0,2 % des adultes ont accès au dépistage, 4 % des usagèrEs de drogues ont accès à la réduction des risques, 11 % des homosexuels ont accès à un programme de changement comportemental et 16 % des femmes ont accès à des programmes de prévention.

Parallèlement, dans de nombreux pays, la mise en place de programmes ABC a conduit à des ruptures de stock de préservatifs problématiques et cette approche fondée sur une morale religieuse stigmatise les populations sur lesquelles devraient être concentrés tous les efforts.

sida is techno !

La malhonnêteté de certains discours sur les limites de la prévention classique ne doit pas empêcher de s’intéresser aux nouvelles approches développées dans une perspective de santé publique. D’ici quelques années, les recherches actuelles pourraient mettre à notre disposition plusieurs nouveaux outils pour renforcer notre capacité à lutter efficacement contre l’épidémie. On peut difficilement envisager que la vaccination puisse présenter une solution efficiente avant de nombreuses années, et l’objectif d’un accès universel aux traitements pouvant impacter le niveau des contaminations est loin d’être atteint.

Pour autant, les travaux présentés à Toronto annonçaient des pistes prometteuses en ce qui concerne la circoncision, les microbicides, l’usage des diaphragmes et des Prep’s qui pourraient contribuer à la lutte contre la diffusion de l’épidémie.

Les microbicides

Depuis de nombreuses années, le plaidoyer en faveur de la recherche sur les microbicides est très actif. Les microbicides sont des gels pouvant être appliqués directement au niveau du vagin ou du rectum qui ont pour objectif réduire le risque d’infection à VIH. Plusieurs éléments de preuves sur l’efficacité de certains produits existent chez l’animal et certaines substances font déjà l’objet d’essai de phase II et III chez l’Homme qui permettent d’espérer la mise au point de microbicides présentant une certaine efficacité d’ici plusieurs années. Ces produits agissent selon différents mécanismes. Certains en créant une barrière physique à la pénétration du virus dans les muqueuses, d’autres visent à détruire le virus avant même qu’il pénètre les tissus, certains enfin exploitent l’activité d’agents antiviraux pour empêcher l’infection au niveau local.

De nombreux produits sont à l’étude et les chercheurSEs travaillent parallèlement sur le mode d’administration pour en favoriser l’utilisation. Rares cependant sont les produits qui peuvent déboucher sur des essais à grande échelle. Se pose aussi la question de leur efficacité, les résultats escomptés sont très éloignés de la fiabilité issue d’une utilisation constante avec ou sans préservatif) mais l’intérêt des microbicides consiste surtout dans le fait que les femmes avec ces produits peuvent plus facilement être maîtresse de leur prévention. Les recherches sur les microbicides à usage anal sont très peu développées.

Les barrières cervicales (diaphragmes)

Plusieurs recherches s’intéressent à l’intérêt des barrières cervicales dans la réduction du risque. Il s’agit d’un mode de contraception feminin efficace, sans danger qui a déjà fait ses preuves. On s’est aperçu que la zone du col de l’utérus était une des portes d’entrée principale du virus lors d’un rapport vaginal. En recouvrant cette partie de l’anatomie féminine, les capes cervicales pourraient permettre de réduire la probabilité d’infection par le VIH mais sans l’éliminer complètement.

Les PrEPs

Les Prophylaxies pré-exposition consistent à utiliser le pouvoir antirétroviral de certains médicaments habituellement employés dans le traitement du VIH pour tenter de prévenir une éventuelle infection par le virus du sida. Le principe est en partie comparable à celui de la prophylaxie post-exposition où l’on emploie une trithérapie hautement active après un risque d’exposition au virus du sida afin de diminuer le risque de contamination.

Toutefois il n’est pas envisageable d’utiliser une trithérapie continue chez des personnes qui ne sont pas malades. Les PrEPs impliquent une prise de médicament quotidienne et nécessitent donc la recherche de produits présentant un bon profil d’innocuité.

Ces médicaments qui sont absorbés par voie orale doivent aussi se trouver en quantité suffisante au niveau génital ou anal.

Une réduction de la probabilité de transmission a été mise en évidence chez les singes, toutefois les études réalisées chez l’Homme avec le ténofovir seul ne permettent pas pour le moment de mettre en évidence une réelle diminution de la transmission du virus du sida. Les nouvelles études qui vont être lancées envisagent aujourd’hui l’usage de deux médicaments pour obtenir une réponse plus efficace.

La circoncision masculine

Si l’on connaît encore relativement mal les mécanismes de pénétration du virus du sida dans le corps humain, on s’est aperçu que la circoncision pouvait limiter en partie le risque d’infection par le VIH.

L’année dernière, l’ANRS présentait la première étude scientifiquement contrôlée sur l’effet de la circoncision sur le risque de transmission du virus du sida. D’autres études devront confirmer ces résultats. Plusieurs présentations au cours de la conférence de Toronto revenaient sur cette question. Il semble que l’épaississement de la peau du gland chez l’homme circoncis la rende moins perméable au VIH. Par ailleurs, le prépuce supprimé par la circoncision est riche en cellules qui possèdent de nombreux récepteurs pour le VIH.

Reste que la circoncision n’est pas une technique facile à mettre en œuvre à grande échelle et peut poser des problèmes d’acceptation au niveau culturel et religieux. Sa pratique artisanale et la période de cicatrisation peuvent parfois être aussi des vecteurs de contamination.

Surtout, dans plusieurs pays où la majorité des hommes sont circoncis, le taux de prévalence n’en demeure pas moins très élevé. Il suffit de considérer le niveau élevé des contaminations chez les gays américains pour s’apercevoir que la circoncision ne pourra à elle seule résoudre la question de la transmission du virus du sida.

Prévenir les IST

Plusieurs études ont montré que le risque d’infection par le VIH pouvait varier en fonction de la présence d’une IST. Il semble par exemple que la présence d’une syphilis chez l’unE ou l’autre des partenaires augmente le risque de transmission par le virus du sida. De même l’herpès parce qu’il est associé à une charge virale VIH plus élevée peut avoir un impact sur le risque de transmission du virus du sida.

L’idée est donc de traiter les personnes contre l’herpès pour réduire l’incidence du VIH. De manière générale, la prévention des IST est directement liée à la lutte contre la diffusion de l’épidémie.

Une recherche pleine d’écueils

La recherche sur les nouvelles approches de prévention présente des enjeux importants en ce qui concerne l’information et la sécurité des personnes incluses dans la recherche. Il n’existe pas de marqueurs biologiques de protection clairement établis. En pratique, la plupart des études consistent à comparer le nombre de contaminations intervenues dans deux groupes.

Or ces contaminations sont aussi fonction de la bonne utilisation des nouveaux outils et d’une bonne compréhension de leur efficacité. La plupart de ces études sont actuellement menées dans des populations présentant une forte vulnérabilité au VIH/sida pour faciliter la modélisation statistique (prostituéEs ou toxicomanes qui sont souvent stigmatiséEs).

Dans ces recherches, il est paradoxalement plus intéressant pour unE investigateur/trice qu’il y ait beaucoup de contaminations que peu. La première génération d’essais de prophylaxie pré-exposition ne comportait pas toujours de conseils de prévention, pas de volet comportemental de qualité, ni aucune garantie en ce qui concerne l’accès à un traitement en cas d’éventuelle contamination au cours de l’étude.

C’est la raison pour laquelle Act Up-Paris avec d’autres organisations issues des communautés dans lesquelles ces essais sont menés ont critiqué ceux qui devaient être améliorés. La résolution des enjeux éthiques posés par ce type de recherche n’est pas un frein à l’exploration de nouvelles approches. Au contraire, il s’agit d’un préalable nécessaire qui permet de gagner du temps en élaborant aujourd’hui des recherches qui concilient à la fois la sécurité des personnes incluses et leur information avec une réelle réflexion sur l’usage des nouveaux outils de prévention. En effet, qu’il s’agisse du préservatif ou d’autre chose, l’efficacité technique ne suffit pas. Réfléchir à la nouvelle donne introduite par ces approches c’est donc déjà répondre au principal défi qu’elles présentent et qui doit définir le type de recherches menées.

Les nouvelles approches de prévention : pour quoi faire ?

Aujourd’hui des préoccupations différentes se fédèrent autour de la volonté de mener un certain type de recherche. Toutefois cette volonté repose très largement sur une croyance, un leurre qui consiste à laisser croire qu’il pourrait y avoir une panacée préventive et qu’elle serait à portée de main. Il nous semble que pour être en mesure d’envisager de manière pratique comment se préparer à l’arrivée de ces nouveaux outils, il est nécessaire d’arriver à déconstruire cette croyance et dire ce qu’elle peut signifier pour chacunE.

Ces nouvelles approches sont envisagées, au Nord et au Sud, par les expertEs et les associations, de façons divergentes. Dans les pays en développement, l’idée des professionnelLEs de santé publique est de réduire l’incidence de l’épidémie. On peut à raison se demander si ce n’est pas vouloir éteindre un incendie avec un seau d’eau. Au Nord et dans les associations, il est plutôt question de résoudre des problématiques spécifiques dans la gestion individuelle de la prévention. Trouver une solution aux inégalités dans la négociation de la prévention, réduire les prises de risque dans les couples sérodifférents ou faire face à la recrudescence des pratiques à risque chez les homosexuels. Ces nouvelles approches de prévention pourront-elles comme certainEs l’espèrent nous permettre de nous passer de préservatif ?

Avec plus de 4 millions de nouvelles contaminations par an, la capote restera encore longtemps à l’ordre du jour car aucune de ces approches ne permet d’envisager d’atteindre un niveau d’efficacité comparable à celui du préservatif lorsqu’il est convenablement utilisé. On évoque une possible réduction du risque qui irait de 30 à 60 %, au mieux 80 %. Si cette diminution de la transmission peut présenter un véritable intérêt dans une logique de santé publique, elle est seulement statistique et reste particulièrement insuffisante du point de vue individuel. Aussi, les mécanismes de transmission du VIH étant multi-factoriels, agir isolément sur ces facteurs ne suffit pas pour obtenir des résultats. Si l’on souhaite un jour voir ces approches déboucher sur une alternative réelle au préservatif, il faudra les considérer de manière coordonnée pour accroître leur niveau d’efficacité.

La question soulevée par l’introduction de ces nouvelles approches de prévention consiste plutôt à savoir comment articuler une démarche de santé publique et une démarche de prévention fondée sur l’individu. Malheureusement les préoccupations actuelles relèvent avant tout du plaidoyer pour la recherche. Les discussions passent sous silence les véritables enjeux liés à l’introduction de ces nouvelles stratégies en matière de prévention.

En conséquence, la recherche se contente souvent de déterminer la réduction du nombre de contaminations alors qu’il faudrait dès à présent s’interroger sur l’usage que l’on souhaite faire de ces nouveaux outils. Quelle est l’efficacité requise pour que ces nouvelles approches préventives puissent présenter un quelconque intérêt. A quel taux de prévalence dans une population doit-on envisager leur utilisation ? Car ces questions ne sont pas sans conséquences sur l’éthique ou sur la validité de la recherche si l’on souhaite s’assurer que les personnes incluses dans les essais soient réellement susceptibles de bénéficier de ses résultats.

L’utilisation de ces nouveaux outils peut aussi avoir des répercussions comportementales importantes. On dit souvent que les microbicides présentent l’avantage de rendre les femmes maîtres de leur prévention, mais au contraire, l’existence de ces nouvelles techniques peut aussi les rendre plus vulnérables face aux hommes pour imposer le préservatif. Les PrEP’s ou les microbicides et les diaphragmes posent comme le préservatif des questions d’acceptabilité et de constance d’utilisation. Tous ces éléments doivent être envisagées si l’on souhaite que ces nouveaux outils nous offrent un mieux plutôt qu’un moins en matière de prévention du sida. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire que les recherches incluent un volet comportemental développé et que dès à présent l’ensemble des questions liées à l’articulation entre les approches épidémiologiques et les approches individuelles de prévention soient réellement adressées.

L’excitation vis-à-vis de ces nouveaux outils ne doit pas non plus nous faire perdre de vue que nous avons à notre immédiate disposition des outils puissants pour réduire l’épidémie et qui ont déjà démontré leur efficacité réelle. Or ces moyens ne sont simplement pas même mis en œuvre.

Qu’est-ce qui peut justifier qu’en 2006 encore 80 % des personnes dans le monde n’aient même pas seulement accès au préservatif ? 10 % des contaminations mondiales ont lieu par transmission de la mère à l’enfant alors qu’on sait les éviter. 10 % des contaminations se font par usage de drogue par voie intraveineuse alors que les approches de réduction des risque ont montré leur efficience. L’essentiel de la population mondiale ne bénéficie pas de programmes de prévention et les discriminations de genre ou liées à l’orientation sexuelle sont souvent cautionnées par les états ou la religion.

La résolution de ces questions passe par des mesures politiques ambitieuses sans lesquelles quels que soient les outils mis en œuvre nous ne parviendront pas à vaincre cette épidémie. Tirer tout le bénéfice possible de ces nouvelles approches de prévention implique donc de ne pas perdre de vue un agenda politique simple qui consiste à se donner les moyens de mettre en œuvre les solutions disponibles au niveau mondial. C’est un leurre de faire croire que des solutions techniques règleront les problèmes politiques posés par l’épidémie de sida.